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臨床執業醫師助理考點：胎兒窘迫
胎兒在宮內有缺氧征象，危及胎兒健康和生命，稱為胎兒窘迫。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當前剖宮產的主要適應證之一。胎兒窘迫主要發生在臨產過程，也可發生在妊娠后期。發生在臨產過程者，可以是發生在妊娠后期的延續和加重。胎兒窘迫多見于產前期，主要有胎盤功能不全的表現。病理生理高危妊娠，如妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎炎、糖尿病、心臟病、哮喘、重度貧血、過期妊娠等，或由于血管病變使子宮血液減少，或由于胎盤的退行變，或由于血氧濃度過低，使胎兒得不到足夠的供氧，引起胎兒生長遲緩、紅細胞增多癥、胎動減少，甚至嚴重的胎兒窘迫，引起胎兒死亡。
1.定義
胎兒在宮內缺氧危及健康和生命稱胎兒窘迫，多發生在臨產后，偶可見于妊娠晚期。
2.病因
通過子宮胎盤循環，母體將氧輸送給胎兒，CO2從胎兒排入母體，在輸送交換過程中某一環節出現障礙，均可引起胎兒窘迫。
(1)母體血氧含量不足：如產婦患嚴重心臟病并發心衰、高熱、重度貧血、失血性休克等，均使母體血氧含量降低，影響對胎兒的供氧。
(2)胎盤病變：如胎盤早剝、前置胎盤、妊高征、高血壓、慢性腎炎、過期妊娠均可降低子宮胎盤血流量，胎盤功能減退，引起胎兒缺氧。
(3)臍帶血運受阻：如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結引起母兒間循環受阻。
(4)胎兒因素：胎兒心血管系統功能障礙、胎兒畸形等。
3.臨床表現及診斷
(1)慢性胎兒窘迫：主要發生在妊娠晚期，母體合并癥和并發癥引起胎盤功能減退是主要原因，臨床多無明顯體征。胎兒長時間慢性缺氧可致宮內發育遲緩。下述檢查協助確診。
①胎盤功能檢查：測尿雌激素/肌酐比值并動態連續觀察，<10提示胎盤功能減退。
②無應激試驗：胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率<3次/分，提示存在胎兒窘迫。
③胎動計數：胎動減少是胎兒窘迫的重要指標，每日監測胎動能預知胎兒安危。胎動消失后，胎心在24小時內消失，胎動過頻是胎動消失的前驅癥狀，應予重視。
④羊膜鏡檢查：見羊水混濁呈綠色至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。
(2)急性胎兒窘迫
主要發生在分娩期，多因臍帶因素(如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結)、胎盤早剝、宮縮強且持續時間長及產婦低血壓、休克引起。
①胎心率變化：胎心率是了解胎兒是否正常的重要標志。
1)胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現。
2)胎心率<120次/分 尤其是<100次/分，為胎兒危險征。
3)出現胎心晚期減速、變異減速或基線變異消失，均表示胎兒窘迫。
②羊水胎糞污染：胎兒缺氧，興奮迷走神經，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色、混濁棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接觀察羊水的性狀。未破膜經羊膜鏡窺視，透過胎膜了解羊水性狀。
羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，應密切監測胎心，不一定是胎兒窘迫。羊水Ⅲ度污染，應及早結束分娩。羊水輕度污染，胎心率<120次，仍應診斷為胎兒窘迫。
③胎動：急性胎兒窘迫初期，表現為胎動過頻，繼而轉弱及次數減少，直至消失。
④酸中毒：破膜后，進行胎兒頭皮血血氣分析。診斷胎兒窘迫的指標有血pH<7.20，po2<10mmhg，pco2>60mmHg。
4.處理
(1)慢性胎兒窘迫：應針對病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。
①定期作產前檢查者，估計胎兒情況尚可，應囑孕婦多取側臥位休息，爭取胎盤供血改善，延長孕周數。
②情況難以改善，接近足月妊娠，估計在娩出后胎兒自下而上機會極大，為減少宮縮對胎兒的影響，可行剖宮產。
③距離足月妊娠越遠，胎兒娩出后自下而上可能性越小，將情況向家屬說明，保守治療延長孕周。由于胎兒胎盤功能不佳，胎兒發育受影響，預后較差。
(2)急性胎兒窘迫
①宮口開全，胎先露已達坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時盡快助產經陰道娩出胎兒。
②宮口尚未開全，胎兒窘迫不嚴重，吸氧(面罩供氧)，同時囑產婦左側臥位，觀察10分鐘，若胎心率變為正常，繼續觀察是否能轉為正常。病情緊迫或經上述處理無效，應立即剖宮產。
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