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中西醫(yī)結(jié)合助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點：損傷
(一)概述
1、病理變化：1.局部反應(yīng)：損傷性炎癥、變性、壞死和壞疽。2.全身反應(yīng)：體溫反應(yīng)、神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)、重要器官功能改變、代謝反應(yīng)。
2、肋骨骨折：第4-10肋骨最容易折斷。
(二)氣胸
分類：閉合性氣胸;開放性氣胸;張力性氣胸。
臨床表現(xiàn)：
1.閉合性氣胸：一般無癥狀，有的僅有胸痛，積氣過多可導(dǎo)致呼吸困難，患側(cè)呼吸音減弱，叩診呈鼓音，可有皮下氣腫。X線檢查可見氣胸，氣管及縱膈偏向健側(cè)，部分肺萎縮。
2.開放性氣胸：可見傷口，甚至可見傷口內(nèi)的肺組織，，臨床表現(xiàn)氣急、心慌和呼吸困難，有時可聽見氣流出入傷口聲。
3.張力性氣胸：呼吸極端困難、發(fā)紺，嚴(yán)重者可休克。檢查見傷側(cè)胸部、頸部和面部飽滿，有明顯捻發(fā)音，氣管及心尖搏動均向健側(cè)移位，叩診鼓音，呼吸音減低或消失。
診斷：
下列征象提示進(jìn)行性出血：1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降;2.經(jīng)輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降;3.血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞比容等重復(fù)測定持續(xù)降低;4.胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液，但連續(xù)胸部X線檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大;5.閉式胸膜腔引流后，因流血量連續(xù)3小時每小時超過200ml。
治療：
排出胸膜腔內(nèi)積氣、積血，恢復(fù)肺功能。
1.閉合性氣胸：一般不需治療，若肺萎陷超過30%，可采用胸膜腔穿刺抽氣或肋間閉式引流。
2.開放性氣胸：急救處理：原則是迅速封閉胸壁傷口，但必須防止有形成張力性氣胸的危險。有呼吸困難時，要做胸腔穿刺減壓。手術(shù)處理：立即予氣管插管進(jìn)行機械呼吸，在全麻下對傷口進(jìn)行早期徹底清創(chuàng)，閉合胸壁傷口，或修補缺損。
3.張力性氣胸：立即減壓，如為胸壁開放傷引起的，只須處理好胸壁傷口、并做胸壁穿刺或安放引流管排氣即可。如為閉合傷，則須做胸腔閉式引流術(shù)。如氣體大量排除不盡或閉式引流后仍不能完全緩解，則說明有較大的支氣管斷裂或肺臟的大裂傷，需要開胸手術(shù)，縫補或做肺葉切除。
(三)腹部損傷
診斷：
1、脾破裂：1.左上腹及左季肋區(qū)有外傷病史。2.因出血量的不同，病人可有不同程度的休克、惡心、嘔吐、腹脹及左肩部放射性疼痛;叩診脾區(qū)可有固定的擴大實音區(qū)，腹膜刺激征以左上腹為甚。3.血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積可出現(xiàn)進(jìn)行性下降。4.X線腹部平片可見脾區(qū)陰影擴大，腰大肌陰影不清楚及左膈肌抬高。5.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液體。6.B超與CT檢查可見脾區(qū)積血及脾臟破損。
2、肝破裂：1.有右側(cè)胸腹部外傷病史。2.右上腹部疼痛，有時向右肩部放射，口渴、惡心、嘔吐，心慌、氣促、面色蒼白;觸診時右上腹有明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張及肝區(qū)叩擊痛。若肝損傷出血較多，可出現(xiàn)休克，腹部有移動性濁音。3.腹腔穿刺可抽出不凝固血液。4.X線攝片可見右膈肌升高;B超與CT檢查可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)、肝臟移位等。
3、胰腺損傷：1.有上腹部穿透性傷或嚴(yán)重擠壓傷史;2.輕度胰腺損傷早期多無特殊臨床癥狀和體征。較重胰腺損傷者傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛、嘔吐，甚至休克。3.較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性，腸鳴音減弱或消失。4.血清淀粉酶增高，腹腔穿刺液或灌洗也淀粉酶升高，若高于100U/dl，更具有早期診斷意義。
治療：
1.脾裂傷、創(chuàng)面較整齊者可行脾臟修補術(shù)。對于不可修補的損傷脾臟，可行脾切除術(shù)。
2.肝破裂原則上均應(yīng)手術(shù)治療。
3.胰腺損傷處理原則是徹底清創(chuàng)，完全止血，制止胰液外漏及處理合并傷。
4.對十二指腸損傷可做單純縫合修補加高位空腸造瘺術(shù)。
(四)燒傷
病理分期：1.滲出期;2.感染期;3.修復(fù)期。
臨床表現(xiàn)：1.全身表現(xiàn)：生命體征變化、發(fā)熱、其它、舌與脈變化。2.局部變化：疼痛、紅斑、水皰、滲出、焦痂。3.并發(fā)癥：燒傷休克、燒傷全身性感染、其它。
九分法：按體表面積分為11個9%等份另加1%構(gòu)成100%的體表面積，即頭頸部：1*9%;軀干：3*9%;兩上肢：2*9%;雙下肢：5*9%+1%，共為11*9%+1%。
三度四分法：分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。Ⅰ度、淺Ⅱ度屬于淺度燒傷，深Ⅱ度和Ⅲ度屬于深度燒傷。
燒傷嚴(yán)重程度判斷：
1.輕度燒傷：Ⅱ度燒傷面積在9%一下。
2.中度燒傷：Ⅱ度燒傷面積在10%-29%，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。
3.重度燒傷：燒傷面積在30%-49%或Ⅲ度燒傷面積在10%-19%或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。
4.特重?zé)齻簾齻娣e在50%以上或Ⅲ度燒傷面積在20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。
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