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中重癥肩周炎的綜合治療
【關鍵詞】 肩周炎
肩周炎是由于肩關節(jié)周圍的肌肉、肌腱、滑囊和關節(jié)囊等軟組織的慢性無菌性炎癥粘連引起的肩關節(jié)周圍活動障礙，疼痛為主的癥候群，其發(fā)病原因主要與肩關節(jié)退行性變，肩部的慢性勞損，外傷、受涼、活動少等因素有關［1］，是疼痛門診的常見疾病之一。我院門診2000年1月～2007年6月共收治60例中重癥肩周炎，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 重癥肩周炎60例，年齡40～68歲；女33例，男27例；病程3～8個月。全部病人均為單側(cè)肩周炎。患側(cè)肩部活動受限，手臂上提小于30°，各方向輕微活動后即感到劇烈疼痛，不能自己穿衣、梳頭、系腰帶，晚間疼痛加劇，經(jīng)常痛醒，嚴重影響睡眠，生活質(zhì)量明顯下降。
1.2 中重度肩周炎診斷標準［2］ 中度：肩及上背部經(jīng)常疼痛，肩關節(jié)活動不當即可誘發(fā)疼痛，夜間加重，常影響日常生活。肩外展或前屈上舉＜150°，后伸＜25°，壓痛點2～3個以上，肩周肌肉有不同程度萎縮。重度：上述癥狀加重，肩外展或前屈上舉＜90°，后伸＜15°，壓痛點3～5個不等，肩關節(jié)造影可見肩關節(jié)容量減少。符合以上一個條件即可診斷。本組屬于中度疼痛者34例，重度伴劇烈疼痛26例。
1.3 診治方法 （1）明確診斷：常規(guī)拍X線片，排除骨破壞及肩關節(jié)占位性病變，確診肩周炎。（2）痛點封閉：主要是痛點注藥，每次3～5ml即2%利多卡因5ml加維生素B12 0.5mg，強的松龍45mg，加生理鹽水至20ml。一次封閉3～4個痛點，每周2次，共2周。用小針刀在痛點封閉后給予剝離松解粘連。切割切碎疤痕和鈣化塊1～2次。（3）手法推拿：第3周在肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下（1%利多卡因15ml）15min后行手法粘連松解術(shù)。醫(yī)生站在患者患側(cè)，一手壓住患者肩部，另一手握住患者前臂，做輕輕前后擺動，幅度逐漸增大，在遇到阻力后不能用暴力旋轉(zhuǎn)，以防骨折，只能逐漸持續(xù)性增加力度，直到突然阻力消失，此時往往可聽到粘連組織撕脫聲。在粘連松解后，再用同樣方法外展及內(nèi)旋松解。最后做肩關節(jié)施展松解，活動肩關節(jié)各個角度。⑷功能鍛煉：為使松解后組織不再發(fā)生粘連，必須堅持功能鍛煉，采用爬墻、俯身畫圓等方法進行。在開始一兩次治療后，疼痛無明顯緩解時，不敢做大幅度的肩關節(jié)活動，可僅做肩膀關節(jié)本身的無上肢參與的小幅度活動，逐漸增加活動幅度，直至達到正常范圍。
1.4 療效評價［3］ Ⅰ級：疼痛癥狀完全消失，相應體征消失，生活情況恢復正常；Ⅱ級：疼痛癥狀明顯緩解，相應體征大部分消失，生活情況基本恢復；Ⅲ級：疼痛癥狀減輕后復原，相應體征大部如前，生活自理受限。
2 結(jié)果
本組60例中重癥肩周炎患者經(jīng)上述治療后，療效Ⅰ級者30例（50%），Ⅱ級27例（45%），總優(yōu)良率95%，Ⅲ級3例（5%），無治療并發(fā)癥。
3 討論
肩關節(jié)包括胸鎖、肩鎖、盂肱3個關節(jié)和2個滑動面（肩胛胸間隙和肩峰下間隙），可做前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋高舉、環(huán)繞等多方面運動，是全身活動范圍最大的關節(jié)，也是發(fā)病率較高關節(jié)之一。肩周炎起病較緩慢，多無明顯外傷史或僅有輕微的外傷史或受涼史。發(fā)病初期為輕度肩痛，呈進行性加重，嚴重者稍一觸碰，即疼痛難忍，夜間疼痛優(yōu)重。肩關節(jié)活動逐漸受限。多在喙突、肩峰下、結(jié)節(jié)間溝、三角肌止點、岡小窩、肩胛肩外緣、岡上窩處可觸及硬性條索狀腫物，并有明顯壓痛。臂叢神經(jīng)阻滯手法粘連松解治療重度肩周炎效果是肯定的。但重癥肩周炎關節(jié)和周圍組織內(nèi)炎癥反應明顯，局部組織充血水腫，組織血管脆性增加，神經(jīng)敏感性增加，外力作用易造成新的損傷，使?jié)B出增加，炎癥加重，疼痛使運動受限，關節(jié)易重新粘連。所以本組資料首先是痛點神經(jīng)阻滯4次加針刀松解緊張、粘連、痙攣的纖維組織，切碎疤痕和鈣化塊1～2次，使局部的血液循環(huán)得以改善，局部疼痛控制后，肩周炎炎癥減輕，組織反應小，易受藥物控制，滲出少且易吸收，不易重新粘連，第3周再實施神經(jīng)阻滯。在疼痛明顯減輕的前提下，粘連再發(fā)生率少，治療效果明顯提高。
本組資料的痛點阻滯藥為利多卡因、強的松龍和維生素B12組成。利多卡因麻醉作用強度大，其機制是使神經(jīng)纖維對刺激的興奮閾升高，動作電位幅度降低，傳導速度減慢，不應期延長，繼之動作電位的產(chǎn)生能力完全消失，神經(jīng)細胞膜的去極化依賴于鈉離子的內(nèi)流，利多卡因可通過阻滯鈉離子的內(nèi)流抑制動作電位的產(chǎn)生和神經(jīng)沖動的傳導，從而產(chǎn)生麻醉作用，具有起效快，彌散力強，改善微循環(huán)，增加局部營養(yǎng)，促進損傷修復的特點。強的松龍是人工合成的糖皮質(zhì)激素類藥物，有強大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，此種藥物通過其抗炎作用，能增加血管張力，降低毛細血管通透性，使局部充血減輕，水腫消退；阻止炎癥介質(zhì)如緩激肽、組胺，慢反應物質(zhì)發(fā)生的反應；穩(wěn)定溶酶體膜，阻止補體參與炎癥反應，減少白細胞滲出和浸潤，從而緩解腫痛等癥狀，能抵制毛細血管和纖維母細胞增生，減少膠原沉積，抑制肉芽組織形成，減少炎癥引起疤痕和粘連，能有效降低局部組織對損傷后反應性及防止組織再粘連。前者作用起效快，作用時效短，而后者起效時間慢，作用時間長，兩者起互補作用。維生素B12對交感神經(jīng)有麻醉性阻滯性作用，可解除血管痙攣，增加局部血流，從而阻斷疼痛的惡性循環(huán)以產(chǎn)生止痛效應，對神經(jīng)親和力強、修復神經(jīng)髓鞘以及促進再生等藥理作用，上述藥物聯(lián)合應用使止痛時間延長、療效更明顯、效果更完善，無副作用。因為本藥和小針刀松解能改善病變部位的微循環(huán)，解除對神經(jīng)纖維的壓迫與化學刺激，促使局部水腫及炎癥的吸收，而產(chǎn)生止痛效果。此外，本藥是帶顏色的藥物，其色素具有一定的局麻作用，可能與影響鈉通道作用有關［4］。所以，這些藥物及針刀的共同作用能使重癥肩周炎患者炎癥減輕至消失，疼痛得以控制。
總之，重癥肩周炎在局部疼痛得到控制，再采用臂叢神經(jīng)阻滯、手法松解粘連，療效顯著。但在治療過程中應注意，松解后應盡量加強功能鍛煉，減少再粘連機會，以期達到治愈的目的。
【參考文獻】
1 趙俊，李樹人.疼痛診斷治療學.鄭州:河南醫(yī)科大學出版社，1999,652.
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3 費建芬.重癥肩周炎的綜合治療.臨床麻醉學雜志,2001，10：579.
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