探討外科治療慢性結核性膿胸的方法及療效

探討外科治療慢性結核性膿胸的方法及療效

摘要： 目的 觀察外科治療慢性結核性膿胸的方法及療效。方法 慢性結核性膿胸90例均手術治療，其中45例采用胸膜纖維板剝脫術，31例采用胸廓成形術，14例采用胸膜肺切除術。結果 所有病例膿腔全部清除,結核空洞被清除,瘺口閉合,肺內結核病灶穩定,肺功能明顯改善。結論 胸膜纖維板剝脫術是治療慢性結核性膿胸較理想的手術方法,適宜基層醫院應用。

關鍵詞： 慢性結核性膿胸 外科手術 治療

近年來，結核病發病率明顯回升，慢性結核性膿胸亦逐漸增多，特別是在欠發達的農牧區。結核性膿胸是內科保守治療難以治愈的疾病。2007年3至12月，本科采用外科手術治療慢性結核性膿胸90例，取得了滿意的療效，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組90例中男50例，女40例；年齡16～72歲。病程5個月～12年，平均22個月。局限性膿胸47例、全膿胸43例；左側膿胸30例、右側膿胸60例。合并肺結核或既往有肺結核病史15例，合并支氣管胸膜瘺10例，有結核性滲出性胸膜炎史44例。臨床癥狀：胸痛31例，咳嗽34例，發熱12例，氣短21例。手術采用胸膜纖維板剝脫術45例、胸廓成形術31例、胸膜肺切除術14例。
1.2 手術方法 （1）胸膜纖維板剝脫術：此術式可以在不改變胸廓的正常形態下，明顯改善肺部通氣功能。采用靜脈復合麻醉，經胸膿腔正中的后外側部切開壁層纖維板進入膿腔,反復清洗膿腔，清除膿腔內的積膿,刮除干酪壞死組織及肉芽組織，用碘酒及酒精反復消毒膿腔，然后以干紗布反復擦拭數次，至紗布無膿性物為止。從前縱隔或粘連較輕處找準臟層纖維板與肺組織的間隙后仔細剝離臟層纖維板。纖維粘連程度各部位有差異，粘連較疏松者，可輕松全部剝離。部分患者由于臟層纖維板與臟層胸膜粘連緊密、融合,無法找到間隙,可繞道保留片狀，對較大片者劃“ ”與“#”，松解胸腔內的粘連組織，以利于肺擴張。對于完全不能剝離的臟層纖維板將其與其下方的臟層胸膜一起切除，后再用紗布加壓止血10min。所有病例將壁層纖維板反復刮除膿性分泌物，至纖維板呈灰白色，均予以保留。對于存在支氣管胸膜瘺的患者，充分清除瘺口周圍干酪壞死及肉芽組織，然后縫合瘺口并結扎殘端。對于瘺孔較大者可用肌肉瓣或將帶蒂大網膜植入胸腔填塞瘺孔。術后放置胸腔引流管，保持引流管通暢。（2）胸廓成形術：胸廓成形術適用于病史短、合并肺部嚴重不可逆結核病灶或復雜性支氣管胸膜瘺、不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術的病例，這類患者只有用胸廓成形術才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。術前1周開始抗結核藥物治療，完善各項化驗檢查及影像學檢查，以X線片確定膿腔大小和位置。術前注意對患者增加營養，糾正貧血及低蛋白血癥，改善一般情況，并鼓勵下床活動，注意呼吸功能鍛煉，改善呼吸和循環功能。術前應先反復作胸腔穿刺，并向胸腔內注射青霉素，以控制繼發感染。手術采用靜脈復合麻醉，切口上、下端高度根據膿腔部位而定。如原來有胸壁瘺管或引流口，應將管口周圍疤痕組織一并切除。切開膿腔，截除膿腔下部的肋骨一段，切開增厚的胸膜，吸凈積膿，刮除膿腔壁層和臟層的肉芽組織，在距膿腔邊緣大約2～3cm外處將覆蓋膿腔的肋骨全部在骨膜下截除，使胸壁肌肉塌陷與膿腔底部緊密相連，然后切除增厚的壁層胸膜，邊緣部和外傾斜。如肋間肌不能觸及腔底，可逐條交替將肋間肌束前端或后端切斷，使肌束塌陷，填塞膿腔底部。術畢在肌肉外置2條橡膠管引流，保持引流管通暢。（3）胸膜肺切除術：慢性結核性膿胸同時合并廣泛的肺組織病變者，如合并較大的干酪空洞、術前反復咯血、合并患側支氣管擴張等，其他手術不宜根治，應行胸膜肺切除術。但是由于胸膜肺切除術創傷大、出血多、并發癥較多，有研究表明其手術病死率高達25%［1］，因此限制了其在結核性膿胸外科治療中的應用。但是對于耐藥性結核桿菌感染的病例，由于其感染灶難以用藥控制，為了避免術后病灶的進一步擴展，還應該實施本術式。為避免術中嚴重的出血，應盡量保留壁層纖維板；術畢放置胸腔引流管，保持引流管通暢；術后加強營養及抗感染治療。
2 結果
本組90例患者均臨床治愈，膿腔全部清滅,空洞消除,瘺口閉合,肺內結核病灶穩定,肺功能明顯改善。
3 討論
近年來結核病發病率明顯回升，并且由于耐藥菌株越來越多，感染灶變得更難以控制，慢性結核性膿胸亦逐漸增多。其感染途徑主要有肺結核病灶破裂、結核性胸膜炎的積液繼發感染、脊柱結核冷膿腫破潰、肋骨及胸骨結核延及胸腔，以及肺結核人工氣胸術并發癥等［2］。臨床上患者多合并肺結核或有肺結核病史,肺結核病灶破裂可引起結核性滲出性胸膜炎，胸膜腔積液局限、包裹、遷延形成結核性膿胸的纖維包囊。
結核性膿胸的臨床起病緩慢,長期遷延感染，常伴有典型的結核菌毒素引起的全身癥狀，如低熱、盜汗、乏力等。結核性膿胸大多為局限性膿胸,常位于肋膈竇、脊柱旁區域,典型結核性膿胸X線胸片呈“D”字形陰影。結核性膿胸起病后7～10d，胸膜中成纖維細胞就生長纖維素沉著機化，在4～6周時已可形成纖維板，包裹肺組織，形成難以吸收的增厚纖維板［3］。慢性結核性膿胸增厚的纖維板限制了肺組織的通氣運動,導致呼吸功能減退,因此對于結核性膿胸患者，應當及時采取外科手術治療。手術的原則是消滅死腔及感染灶，提高患者的機體免疫力,增強肺通氣換氣功能,保證組織器官血氧供應。結核性膿胸外科治療應進行充分的術前準備，為了保證結核病灶在手術后不會引起大范圍播散，一般需要經過6個月的抗結核藥物治療,當結核感染灶得到很好的控制后再進行手術，才能確保手術及術后的安全性。
胸膜纖維板剝脫術創傷小，不損害胸廓形態，能夠有效的維持和改善肺通氣和換氣功能［4］。同時，本術式操作簡便,有步驟地刮去壞死物，再用紗布仔細擦拭數次后進行膿腔內消毒，對器械要求不高。纖維板是膿胸中纖維素在胸膜上沉積而形成的，胸膜板處理滿意后，一般不會造成膿胸的復發。對于膿腔較大，胸膜與肺纖維粘連較緊密者，手術由于剝離面廣泛，表面組織破壞嚴重，滲血較多，故應徹底止血，必要時可輸血以利術后恢復。結核性膿胸肺與胸膜的纖維粘連較輕、膿胸纖維包裹較小者常可以完整剝出。當胸膜與肺組織纖維粘連較為嚴重者，機械分離容易造成肺組織撕裂,形成肺組織的破口，小的破口不必全部修補,呼吸運動時胸壁創面可直接與肺組織破口結合，修補破口，如果破口較大，應當予以修復。
胸廓成形術是治療慢性結核性膿胸的有效術式，適用于病史短、合并肺部嚴重不可逆結核病灶或復雜性支氣管胸膜瘺、不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術的這類患者，只有用胸廓成形術才能使胸壁塌陷，與

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