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探討手術治療跟骨關節內骨折的療效分析
摘要: 目的 探討手術治療跟骨關節內骨折的療效分析。方法 行手術治療跟骨骨折36例40足，其中男30例34足，女6例6足，平均年齡38歲。腰麻或硬膜外麻醉后常規先行跟骨骨折手法復位，切口取跟骨外側L型。切開皮膚、皮下組織至跟骨。用3枚克氏針從皮緣固定與距骨內，掀起皮緣避免過度牽拉皮膚。用小骨膜剝離器自骨折間隙撬撥，復位塌陷的移位骨折塊及關節面，用3-4mm骨圓針自距骨后緣插入跟骨后關節面，撬撥距下關節面，恢復貝氏角及跟骨的高度及長度，用Y型鋼板、螺釘固定，放置負壓引流后分層縫合傷口，石膏托固定，患肢抬高，應用抗生素7天。結果 隨訪6-48個月，平均15天，骨折全部愈合，愈合時間最短3個月，最長6個月，按Maryland評分，優良率在83.1%。術后早起并發癥：皮緣壞死3例，后通過換藥和應用生肌長皮膏外用愈合；感染1例，后在術后2個月取出鋼板螺釘后感染控制，傷口愈合。晚期并發癥5例，均為距下關節炎，2例經過消炎去痛較少活動后疼痛消失，2例經治療后疼痛減輕，1例術后2年行跟距關節融合。結論 對于波及跟距關節面的骨折或無塌陷移位的跟骨骨折手術治療療效肯定。關鍵詞: 跟骨骨折 手術治療 距下關節炎 疼痛
跟骨骨折約占全身骨折的2%，是足部骨折的80%，而其中80%-90%為關節內骨折[1]。由于跟骨關節面塌陷而臨床治療頗為棘手，手法復位石膏固定常因復位不良而遺留后遺癥；隨著影像技術和CT三維重建技術發展應用，對跟骨骨折解剖特點的認識加深，臨床用手術治療跟骨骨折逐漸開展，我們于2002年1月-2007年1月采用手術治療36例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 36例40足，其中男30例34足，女6例6足，平均年齡38歲。受傷原因：高處墜落33例，交通事故傷3例。受傷至入院時間平均3h。依據Sanders分型，II型11足、III型19足、IV型10足。
1.2術前準備 入院后常規應用消腫脫水藥物，如選擇丹參、紅花、甘露醇等，用短腿石膏托固定，并抬高患肢，疼痛劇烈者用鎮疼藥物。待全身情況穩定，足部腫脹消退、無張力性水泡時可考慮手術，一般在傷后7-14天，術前應拍照清晰的X光片，包括跟骨軸位、側位，有條件應做跟骨水平面及額狀面CT掃描。
1.3手術治療 腰麻或硬膜外麻醉后常規先行跟骨骨折手法復位，目的是恢復跟骨的寬度、高度、長度，使手術時減少復位難度和手術時間。消毒鋪巾，切口取跟骨外側L型。切開皮膚、皮下組織至跟骨。注意保護腓腸神經、腓骨長短肌腱，銳性分離，保護皮緣及動脈。用3枚克氏針從皮緣固定于距骨內，掀起皮緣避免過度牽拉皮膚。用小骨膜剝離器自骨折間隙撬撥，復位塌陷的移位骨折塊及關節面，用3-4mm骨圓針自距骨后緣插入跟骨后關節面，撬撥距下關節面，恢復貝氏角及跟骨的高度及長度，若撬撥后有骨缺損可行自體髂骨植骨，并用Y型鋼板、螺釘固定，放置負壓引流后分層縫合傷口；石膏托固定，患肢抬高，應用抗生素7天。
2 結果
隨訪6-48個月，平均15天，骨折全部愈合，愈合時間最短3個月，最長6個月，術后3個月內照X光片，跟骨結構恢復滿意。按Maryland評分，優良率在83.1%。術后早期并發癥：皮緣壞死3例，后通過換藥和應用生肌長皮膏外用愈合；感染1例，在術后2個月取出鋼板螺釘后感染控制，傷口愈合。晚期并發癥5例，均為距下關節炎，2例經過消炎去痛減少活動后疼痛消失，2例經治療后疼痛減輕，1例術后2年行跟距關節融合。
3 討論
3.1療效問題：跟骨骨折在治療方法上大致有三種，一是手法整復加壓包扎石膏外固定；二是手法復位結合跟骨夾復位撬撥固定；三是手術內固定。前兩種方法對于不波及跟距關節面的骨折或無塌陷移位的骨折療效肯定，因為它的操作簡便，不用開放手術復位而在臨床應用，但對于跟骨關節內骨折，特別是III\IV型骨折，不論采用何種治療方法，均有可能出現慢性疼痛[2]，這種疼痛是距下關節炎最常見的表現，因此手術方法和治療目的就是避免發生距下關節炎的發生，發生的原因可能有骨折本身造成的關節軟骨破壞，關節面粉碎而不能復位；固定不牢，后期塌陷。因此術中解剖復位，恢復距下關節面，要盡量恢復跟骨的高度、寬度及貝氏角。在術中若發現塌陷處骨缺損應植骨牢固固定。
.2術后并發癥問題
3.2.1皮瓣（緣）壞死、感染 有文獻報告發生率為10%～50%[3]，本組有3例壞死，1例感染，但經過創面換藥，去除內固定物和應用生肌長皮膏而愈合，皮緣壞死多發生在L型切口2個拐角的近端頂點處，它的發生原因與皮膚過度牽拉，L型切口拐角處過直無圓弧狀有關，避免或減少皮瓣壞死的對策有：手術操作要輕柔，要銳性切開跟骨外側剝離皮瓣；使用骨圓針幫助顯露切口，避免損傷血管，盡量縮短使用止血帶時間；術后引流要充分并抬高患肢；一旦發現傷口感染或皮瓣壞死要及時處理。
3.2.2術后患足疼痛 若術后出現疼痛，應考慮距下關節炎的可能，輕型的疼痛可以采取休息，局部外用消炎鎮痛藥物或用活血祛瘀中草藥物熏洗而得到緩解；若長期疼痛，影響生活可考慮后期行跟距關節融合。
總之，跟骨關節內骨折與四肢長管狀骨骨折相比，無論在治療方法和預后都顯得復雜和困難，如何提高療效，減少手術并發癥的發生仍然是骨科醫生要探討的問題。
參 考 文 獻
[1]沈鐵良，于建華.跟骨關節內骨折[J].中華骨科雜志，2000，20（2）：117-120.
[2]盧士壁�？藏悹柟强剖中g學[M].第九版.濟南：山東科技出版社，2001
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