肺癌合并糖尿病的圍手術期處理

肺癌合并糖尿病的圍手術期處理

　　【摘要】目的探討肺癌合并糖尿病的圍手術期處理。方法回顧性總結28例肺癌合并糖尿病病人的外科治療經驗。術前、術中、術后在糖尿病飲食基礎上均用普通胰島素控制糖尿病,使尿糖控制在“－～ ”,血糖略高于正常水平。結果無手術死亡，無糖尿病酮癥酸中毒發生,術后切口感染2例,療效滿意。結論合并糖尿病的肺癌患者應首選外科治療,圍手術期治療成功的關鍵是合理應用胰島素控制血糖。

　　【關鍵詞】肺癌;糖尿病;圍手術期

　　肺癌是胸外科的常見病之一。近年來,由于生活模式改變和人口老齡化諸多因素,糖尿病患病率正逐年上升,肺癌合并糖尿病患者的比例也呈上升趨勢。糖尿病是一種全身代謝性疾病［1］，是胸外科圍手術期的一個危險因素,術后發生切口感染、支氣管胸膜瘺的幾率較大，圍手術期糖尿病的處理成為肺癌手術成敗的重要因素之一。本院胸外科于1999年9月～2006年5月共收治28例合并糖尿病的肺癌患者,均在嚴格控制血糖的前提下施行手術治療,無手術死亡，臨床療效滿意。現總結報告如下,重點探討其圍手術期處理方法。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料本組28例,男21例,女7例；年齡39～78歲,平均62.5歲。均合并非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)。糖尿病的診斷符合1980年WHO制訂的診斷標準［1］：有癥狀空腹血糖≥7.8mmol/L；任意時間血糖值≥11.1mmol/L；除外其他原因引起的血糖升高。入院時自訴無糖尿病史19例,長期口服降糖藥4例,間斷服藥治療3例,單

　　純飲食控制者2例。術前空腹血糖8.3～21.9mmol/L,尿糖 ～ 。其中Ⅰ級糖尿病患者21例,Ⅱ級糖尿病患者5例,Ⅲ級糖尿病患者2例。全組肺癌中鱗癌17例,腺癌11例。

　　1.2治療措施

　　1.2.1術前處理糖尿病患者術前一定要嚴格控制血糖，降低術后感染因素。入院后在糖尿病飲食基礎上使用胰島素治療,根據降低1mmol/L血糖濃度使用1～2u胰島素計算；也可加用口服降糖藥物,以獲得平穩的血糖濃度，首選為雙胍類降糖藥。把空腹血糖控制在8.3mmol/L之內,尿糖控制在“－～ ”，即可實施手術。術前3天預防性應用抗生素,手術日禁食,術前晚胰島素用量為平時劑量1/2,當日晨為平時劑量1/3。術前均給病人補充高蛋白及大量維生素C、B等,以增加病人肝糖原的儲備量。

　　1.2.2術中處理糖尿病患者手術應激增加胰島素抵抗，術中對胰島素的需要可能有較大的波動，須動態監測、隨時調整，通過微量泵持續靜推胰島素,維持血糖8.0～11.1mmol/L，尿糖控制在“－～ ”。應盡量選擇對糖代謝影響較小的麻醉的藥物，例如硫噴妥鈉、氟烷、環丙烷,不宜使用乙醚和氯乙烷等［1］。盡量縮短手術時間,仔細止血,術中用抗生素。

　　1.2.3術后處理術后禁食期間繼續進行血糖動態監測并運用微量輸液泵,胰島素24h持續定量輸注,使血糖維持在8.0～11.1mmol/L；也可以監測尿糖,控制尿糖在“－～ ”。尿糖每增加( ),另追加RI5u。術后必須給足葡萄糖(150～200g/d，按1u/3～4g加入胰島素)。術后應用足量、有效的廣譜抗生素，當出現切口感染時及時做細菌培養加藥敏試驗。恢復進食攝入碳水化合物在100g以上時,胰島素改為皮下注射或口服降糖藥物治療。出現酮癥者,先區分是糖尿病酮癥或饑餓性酮癥,前者采用小劑量胰島素注射治療,后者補足糖量。

　　2結果

　　全組中8例行全肺切除,18例行肺葉切除,2例剖胸探查。無手術死亡,亦無糖尿病酮癥酸中毒發生，術后并發切口感染2例,療效滿意，均痊愈出院。

　　3討論

　　3.1外科遇到的糖尿病病人約為2%［2］。

　　肺癌是我國常見惡性腫瘤之一,一般認為,肺癌的發生與糖尿病時機體特異性和非特異性免疫功能障礙有關,特別是機體細胞免疫功能障礙,免疫功能降低,是發生肺癌的關鍵。目前而言,手術切除仍是治療肺癌的首選方法。盡管開胸手術可加重糖尿病病情，增加了手術處理的復雜性和危險性［3］，易發生支氣管胸膜瘺、刀口感染及胸腔感染等術后并發癥，但合并糖尿病并不是手術禁忌證,對此類病人的手術治療應持積極態度。筆者認為只要無不能耐受開胸手術的糖尿病并發癥(如嚴重心臟病、腎病、腦血管病等),術前經治療血糖控制在8.3mmol/L之內,尿糖控制在“－～ ”之間者均適合手術。

　　3.2圍手術期處理

　　3.2.1術前處理本組入院時自訴無糖尿病史19例，因此術前對無糖尿病史的病人應把血糖和尿糖檢查作為常規以免漏診。肺癌的手術對心肺功能影響大,因此全面正確掌握病人全身狀況至關重要,對這些病人,術前常規檢查血糖、尿糖、腎功、肺功能、心電圖,以了解有無糖尿病所致的器質性病變。入院后除行常規術前檢查外,需建立完善的糖尿病飲食制度和血、尿糖監測記錄,飲食最好由醫院營養室配餐。在糖尿病飲食基礎上使用胰島素治療,以早晨空腹血糖水平計算晚餐前胰島素用量,早、午餐前的胰島素量前一日早、午餐后2h血糖計算。對輕、中度糖尿病患者(空腹血糖

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