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      中西醫結合執業醫師中醫內科考點:循環系統疾病

      時間:2024-07-17 07:47:00 中西醫結合執業醫師 我要投稿
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      中西醫結合執業醫師中醫內科考點:循環系統疾病

        一、心功能不全

        (一)病因――心排出量下降,周圍器官供血不足

        1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛)

        2、前負荷增加――心臟瓣膜關閉不全(如主動脈瓣關閉不全)

        3、后負荷增加――如高血壓、主動脈瓣狹窄

        右心后負荷增加――阻塞性肺氣腫

        左心后負荷增加――回心血量增加

        4、嚴重心律失常――如快速性心律失常

        (二)左心衰

        ――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現為主

        1、癥狀:勞力性呼吸困難――最早癥狀

        心源性哮喘,咳嗽,咳痰,咯血

        2、體征:兩肺底濕啰音;心臟擴大,心率加快,肺動脈瓣區第二心音亢進,交替脈

        (三)右心衰

        ――以體循環靜脈瘀血表現為主

        1、癥狀:腹脹,食欲不振,惡心嘔吐,肝區脹痛

        少尿及呼吸困難

        2、體征:右心室擴大,頸靜脈怒張,肝-頸靜脈反流征+,水腫

        胸水和(或)腹水,肝腫大。晚期可有黃疸、腹水

        鑒別右心衰與肝硬化的要點――腔靜脈壓升高

        (四)治療

        1、利尿劑――小劑量,逐漸加量

        急性肺水腫――首選速尿

        充血性心衰時不宜用――甘露醇

        2、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

        3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫

        禁忌:竇房阻滯,二度或高度房室傳導阻滯

        不良反應:心律失常,以室性期前收縮最常見

        中毒處理:停藥

        快速性心律失常:鉀不低――苯妥英鈉

        低鉀――補鉀

        緩慢性心律失常――阿托品

        二、心律失常

        (一)快速性心律失常

        1、室上性心動過速

        ――頸動脈按摩能使心率突然減慢

        表現:心率快規則,P波出現QRS之后,ST段與T波可無變化

        2、早搏

        (1)房早:提早出現的P’;P’R>0.12;QRS正常;代償期間歇多不完全

        (2)房室交界性早搏:提前出現的QRS,其前無相關P波;QRS形態正常;代償間歇多完全

        (3)室性期前收縮:QRS提早出現,畸形、寬大,其前無相關P波;T波亦異常寬大;代償間歇完全

        3、室性心動過速(室顫):QRS畸形,T波方向與QRS主波方向相反;沒有P波;頻率150-220次/分

        ――是電復律的絕對適應證

        4、房顫:房顫心室率快而不規則;QRS波和T波形狀變異。

        ――最容易引起房顫是:風心病二尖瓣狹窄

        5、房撲:P波消失,代之以F波;QRS波和T波形態正常

        (二)緩慢性心律失常

        1、竇緩:心率40-60次/分;常伴竇性心律不齊

        治療:<40次/分――阿托品

        2、房室傳導阻滯

        (1)I度房阻:竇性P波,其后有QRS;P-R間期延長>0.2

        (2)II度房阻

        I型:P-R期延長,R-R縮短,直到P波后無QRS出現

        II型:P-R間期固定;P波突然不能下傳而QRS波脫漏

        治療:異丙腎;阿托品

        (3)III度房阻:竇性P波,P-P間隔規則;P波與QRS無固定關系;心房率>心室率;心室心律由交界區或心室自主起搏點維持。

        3、病竇綜合征:持續、嚴重,有時突發的竇緩;發作時竇房阻滯或竇性停搏;動過緩與心動過速交替出現

        治療:阿托品,麻黃素,異丙腎

        三、心臟驟停

        (一)病因:最常見的是冠心病及其并發癥

        左室射血分數低于30%是猝死的最強預測因素

        (二)治療:

        首先擊復律,其次是清理呼吸道,保持氣道通暢

        1、除顫和復律

        室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫

        2、藥物

        利多卡因――利于心臟保持電的穩定性

        難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉,首選――胺碘酮

        急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑

        緩慢性心律失常心無脈搏――常用腎上腺素,阿托品

        腎上腺素――維持穩定心電與血流動力學的首選藥

        異丙腎――治療原發性或民除顫后心動過緩

        3、復蘇

        能否成功的關鍵――恢復有效心律

        基礎復蘇的目的――建立人工循環

        心肺復蘇最后成敗的關鍵――腦復蘇

        四、原發性高血壓

        血壓調節機制:

        急性調節:通過壓務感受器及交感神經活動來實現

        慢性調節:通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統及腎臟對體液容量的調節來完成

        (一)病理

        早期主要變化――周身小動脈痙攣

        持續多年后,病變最顯著的是――腎細小動脈硬化

        (二)表現

        1、原發性醛固酮增多癥

        主要臨床特征:長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥

        2、皮質醇增多癥可見:尿中17-羥類固醇17-酮類固醇增高

        (三)并發癥

        我國高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外

        急進型高血壓最常見的死亡原因――尿毒癥

        (四)治療

        1、 急癥――首選 硝普鈉

        2、常用藥:利尿劑;β-受體阻滯劑;CCB;ACEI;ARB

        3、應用:

        1)合并心衰――不宜用β受體阻滯劑

        2)輕中度腎功能不全――用ACEI;

        3)老年人收縮期高血壓――選利尿劑,長效二氫吡

        4)糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑

        5)心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑

        6)高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑

        7)妊娠――甲基多巴、β受體阻滯劑,不用ACEI、ARB

        8)腦動脈硬化――用ACEI、CB

        9)中年舒張期高血壓――長效CCB、ACEI、α受體阻滯劑

        10)合并支哮、抑郁癥、糖尿病――不用β受體阻滯劑

        11)痛風――不用利尿劑

        12)心臟傳導阻滯――不用β受體阻滯劑及非二氫吡類CCB

        五、冠心病

        六、心絞痛

        (一)表現

        1、勞力型心絞痛典型心電圖改變:

        ST段水平或下斜型下降,T波倒置或低平,發作緩解后恢復。

        2、典型心絞痛發作的癥狀:

        勞力時胸骨后壓榨性疼痛,休息后3分鐘內緩解

        3、變異性心絞痛的主要特征:

        心絞痛發作時ST段抬高

        4、心肌損傷的心電圖特征:ST段弓背型抬高

        (二)治療

        1、硝酸甘油――降低心臟前負荷,減少心肌耗氧量

        2、心得安――減慢心率,減弱心肌收縮力,減少心肌耗氧量

        3、地爾硫?――擴張冠狀動脈,增加心肌供氧

        4、鈣通道阻滯劑――變異型心絞痛的首選藥

        七、心肌梗死

        (一)病因:主要是冠狀動脈粥樣硬化

        (二)表現

        急性心梗早期(24小時)死因主要是――心律失常

        心梗最常見心律失常是――室性期前收縮和室性心動過速

        1、心電圖:ST段呈弓背向上型抬高,病理性Q波,T波倒置

        I、aVL、V5-7出現異常Q波,ST段抬高→前壁心梗

        V1-5出現異常Q波,ST段抬高→急性間隔心梗

        室速、室顫多見于――廣泛前壁心梗

        III度房室傳導阻滯多見于――下壁心梗

        2、血清檢查

        AST變化:6-10小時開始升高,24-48小時達高峰,持續3-5天

        LDH變化:6-10小時開始↑,36-48小時達高峰,持續7-14天

        (三)溶栓 適應證;禁忌證

        八、風濕性心臟瓣膜病

        (一)病因

        單純性二尖瓣狹窄最常見

        咽部鏈球菌感染是風濕熱發病的必要條件

        (二)表現

        1、二尖瓣狹窄

        癥狀:呼吸困難,咯血(粉紅色泡沫樣痰),咳咳嗽,右心衰

        體征:二尖瓣面容;梨形心;心尖區舒張中、晚期隆隆樣雜音。

        左心房增大。

        2、二尖瓣關閉不全

        癥狀:乏力勞力性呼吸困難,端坐呼吸。后期體循環淤血

        體征:心尖搏動向左下移位,呈抬舉性;心尖部第一心音減弱;

        心尖部III級以上粗糙的吹風樣全收縮期雜音

        左房左室增大

        3、主動脈瓣狹窄

        癥狀:呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯征

        體征:心尖搏動向左下移位,呈抬舉性,主動脈瓣區出現收縮期震顫中;主動脈瓣區噴射性收縮期雜音,向頸部傳導

        4、主動脈瓣關閉不全

        癥狀:多無癥狀

        體征:頸動脈搏動明顯,有周圍血管征,左室增大

        心尖搏動向左下移位并呈抬舉性,水沖脈,靴形心

        心尖第一心音減弱,主動脈瓣第二心音減弱或消失;

        主動脈瓣第二聽診區舒張早期遞減型嘆氣樣雜音

        可有動脈槍擊音及杜氏雙重雜音

        5、聯合瓣膜病

        6、并發癥:心衰――風心病最常見的并發癥和致死原因

        心律失常――以房顫最常見

        栓塞――最常見于二尖瓣狹窄伴房顫

        感染性心內膜炎――多見于風心病早期

        肺部感染

        脈壓增大可出現――水沖脈

        左室功能不全可出現――交替脈

        引起左室前負荷增加――主動脈瓣關閉不全

        引起右室后負荷增加――二尖瓣狹窄

        動脈導管未閉→胸骨左緣第二肋間連續性機器樣雜音

        風心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音

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