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外科主治醫師章節考點：滑疝修復術
腹股溝斜疝的部分疝囊壁由腹腔內臟本身構成時，即為滑疝。其發生率雖低，但如果處理不當，常損傷內臟或造成復發。手術時，除了要完成一般腹股溝斜疝修復術的手術步驟外，還需將脫出的內臟送回腹腔。對腹股溝滑疝常用的修復方法有腹腔外和經腹腔兩種。下面我們來具體了解滑疝修復術。
腹腔外滑疝修復術(Bevan)
此法適用于一般滑疝，脫出腸袢長5cm以上，但不超過10cm者。對有較長腸袢脫出超過10cm以上的滑疝，用此法修復會引起腸折曲而致梗阻或影響血運，應采用經腹腔法修復。
[手術步驟]
1.顯露、切開疝囊 皮膚切口與“一般腹股溝斜疝修復術”相同。因脫出的臟器形成疝囊后壁，故疝囊的前側即是臟器的腹膜反折。縱行切開疝囊前壁后，如見到疝內容物和由結腸(或其他內臟)構成的疝囊后壁，即可診斷為滑疝。
2.剪開結腸兩邊的腹膜 將精索從疝囊上分離后拉開。鋪開疝囊壁，把疝內容物經疝囊頸部送回腹腔，看清構成疝囊后壁的結腸。然后，用幾把止血鉗夾住并提起結腸旁邊的腹膜，在離結腸邊緣2cm處剪開結腸兩邊及頂端的腹膜，直至疝囊頸部。提起脫出的結腸，在結腸后面輕輕分離至內環以上。
3.重建結腸系膜 撤除止血鉗，用手提結腸，在結腸后面把兩側的腹膜切開緣拉攏縫合，形成一片新的結腸系膜，再縫合剩余的疝囊切開緣。
4.高位縫扎疝囊頸 將結腸送回腹腔。在疝囊頸部高位結扎，切除多余的疝囊，或在上半段疝囊作3道荷包縫合，然后自內而外順次結扎，將疝囊向內翻入。
5.修復腹股溝管 用4號絲線間斷縫合腹橫筋膜缺損，按“精索皮下移位腹股溝斜疝修復術”修復腹股溝管，最后縫合皮下組織及皮膚。
此法適用于滑脫腸管超過10cm以上的巨大滑疝。多用于左側。
[手術步驟]
1.顯露并切開疝囊 按“一般腹股溝斜疝修復術”的切口及顯露。分離、拉開精索后，將疝囊前壁切開線沿距腸壁1.5cm處延長至疝囊頸部，仔細分離脫出的結腸周圍，但切勿損傷其血管。
2.另作腹膜切口 再將腹外斜肌腱膜盡量向上拉開，充分顯露出腹內斜肌。然后在髂腹下神經走向上方逐層切開腹內斜肌、腹橫肌和腹膜。
3.自腹膜切口提出疝內容物 切開腹膜后，術者一手示指自下方上推疝囊，另一手拇、示指在上方拉出滑疝內容物。雙手配合操作，將滑出的內容物(部分乙狀結腸)送回腹腔，并自上方切口提出。
4.重建乙狀結腸系膜 當滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔時，即可看到原來在中所示疝囊前壁切開時的兩端方向已完全上下顛倒過來。切除乙狀結腸系膜的多余部分，將兩側殘留的游離緣用細絲線間斷縫合。
5.還納疝內容物 將乙狀結腸送回腹腔。一般情況下，并不需要與壁層腹膜固定。
6.縫合腹膜、修復腹股溝管 用中號絲線分層縫合腹膜、腹橫肌和腹內斜肌，完全閉合髂腹下神經上方的切開部分。然后修復內環口的腹橫筋膜，并按精索皮下移位腹股溝斜疝修復術修復腹股溝管，縫合皮下組織及皮膚。
隨著腹股溝疝修補術的進步，利用腹橫筋膜和修復內環口的重要性日益受到重視。而高位結扎疝囊原則已不被過分強調。這一新觀點已被許多學者迅速應用于滑疝的修復。Zimmerman等1967年提出了一種簡單技術修復滑疝。比LaRoque和Bevan兩種方法大為簡化，收到相當滿意的效果。
[手術步驟]
1.切口、顯露內環 同一般腹股溝斜疝修復術。顯露疝囊后與精索剝離達內環口水平。在前側切開疝囊，切除多余的疝囊，不必剝離與腸管緊密粘連的疝囊后壁和進行腹膜化。
2.縫合疝囊 用7-0號絲線僅作一單純的外荷包縫合，然后縮緊外荷包縫合打結。助手扶持疝囊殘端，術者用剝離子仔細把精索從疝囊后壁鈍性剝開，達內環口以上。
3.修復內環口 把疝囊殘端返納進內環口的腹膜外間隙。按常規用7-0號絲線間斷修復內環口及腹橫筋膜裂隙。其余可按Bassini法修復。
[術中注意事項]
1.滑疝的疝囊可大可小，也可沒有，因此在未找到疝囊前切口不可開大，以免傷及內臟。對辨認確有困難者，應按經腹腔滑疝修復術切開上方腹膜，待伸入手指檢查即可確定。
2.分離結腸時，除應避免分破腸壁外，還應注意在疝囊后面有脫出結腸的供應血管，慎勿損傷。在切除或高位縫扎疝囊頸時，尤應注意。
3.滑疝術后容易復發，除了因術中未能確認，未做恰當處理外，還可由于內環處的腹橫筋膜缺損未得妥善修復，未將結腸分離至內口以上就作縫扎，以及殘留腹膜突起等原因。
4.脫出的闌尾一般不宜切除，以免增加感染機會。
5.脫出的乙狀結腸的脂肪垂不宜切除，以免誤切潛在的憩室，造成感染或腸瘺。
6.疝囊內側緣分離或切開前應試行穿刺，避免誤傷膀胱，一旦膀胱被誤切開，應立即縫合，并放留置導尿管，引流至拆線后拔除。
[術后處理]
同一般腹股溝斜疝修復術。
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