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內(nèi)科主治醫(yī)師輔導：肝性腦病
肝性腦(hepatic encephalopathy,HE)(重要考點)
肝性腦病是嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙，行為失常和昏迷。(定義考生要牢記，很重要的名詞解釋)。
(一)病因
大部分是由各型肝硬化引起，病毒性肝炎肝硬化最多見，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等。
肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)感染等(常見誘因要熟悉)。
(二)發(fā)病機制(考生要透徹理解)
1. 氨中毒學說，氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。
(1)氨的形成和代謝血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，胃腸道是氨進入身體的主要門戶。機體清除氨的途徑有：①尿素合成;②腦、腎、肝在供能時，耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺;③腎形成大量NH4+而排出NH3。④肺部可呼出少量NH3。
(2)肝性腦病時血氨增高的原因和影響氨中毒的因素：血氨增高主要是由于生成過多和(或)代謝清除過少。在肝功能衰竭時，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。影響氨中毒的因素有：
①攝入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血時腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。
②低鉀性堿中毒嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性的醛固酮增多癥均可致低鉀血癥。低鉀血癥時，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進入細胞產(chǎn)生毒害。
③低血容量與缺氧休克與缺氧可導致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。
④便秘使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。
⑤感染增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱可增加NH3毒性。
⑥低血糖葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料。低血糖時能量減少，腦內(nèi)去氨活動停滯，氨的毒性增加。
⑦其他鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負擔。
(3)氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用
一般認為氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝：抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A合成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。引起高能磷酸化合物濃度降低，氨還可直接干擾神經(jīng)傳導而影響大腦的功能。
2. γ?氨基丁酸/苯二氮艸卓復合體學說肝性腦病是由于抑制性GABA/BZ受體增多所致。
3. 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用，甲基硫醇，二甲基亞砜，短鏈脂肪酸均能誘發(fā)實驗性肝性腦病。其協(xié)同作用毒性更強。
4. 假神經(jīng)遞質(zhì)學說酪氨酸、苯丙氨酸在腦內(nèi)生成β?羥酪胺，苯乙醇胺與去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，使興奮沖動不能傳至大腦皮層。
5. 氨基酸代謝不平衡學說胰島素在肝內(nèi)活性降低，促使大量支鏈氨基酸進入肌肉，支鏈氨基酸減少，芳香族氨基酸增多。
(三)臨床表現(xiàn)(重要考點)
一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，可有撲翼(擊)樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。
二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前驅(qū)期的癥狀加重。多有睡眠時間倒置，有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及 Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)(什么是肝震顫，很重要的名詞解釋)。
三期(昏睡期)以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時可應(yīng)答對話。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。
四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進和增高，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，腦電圖明顯異常。
亞臨床或隱性肝性腦病患者，沒有任何臨床表現(xiàn)。
肝功能損害嚴重的肝性腦病者有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等情況。(肝臭是怎樣引起的?)
(四)診斷和鑒別診斷
主要診斷依據(jù)為：①嚴重肝病(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán);②精神紊亂、昏睡或昏迷;③肝性腦病的誘因;④明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼(擊)樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。
對肝硬化患者進行常規(guī)的心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床性腦病。(考生對診斷依據(jù)要牢記)。
(五)治療，采用綜合治療。
l. 消除誘因肝硬化患者不能耐受麻藥，止痛藥，鎮(zhèn)靜藥。患者狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎非及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類，可減量使用地西泮、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。必須及時控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。(多有選擇和填空題)。
2. 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收
(1)飲食開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量5.0~6.7kJ，足量維生素，以碳水化合物為主要食物，脂肪宜少用。胃不能排空時應(yīng)停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25%葡萄糖溶液維持營養(yǎng)。神志清醒后，可逐步增加蛋白質(zhì)，植物蛋白最好。
(2)灌腸或?qū)a可用生理鹽水和弱酸性溶液如稀醋酸液灌腸，以減少氨的吸收，忌用堿性溶液如肥皂水灌腸。對于急性門體分流性肝性腦病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首要治療，效果好。
(3)抑制細菌生長口服新霉素，滅滴靈，乳果糖，但用新霉素不能超過1個月。
3. 促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。(1)降氨藥物①谷氨酸鉀和谷氨酸鈉;②精氨酸，適用于血pH偏高的患者。③苯甲酸鈉與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)結(jié)合，經(jīng)腎排出，降低血氨。④苯乙酸;⑤鳥氨酸-α-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸。(2)支鏈氨基酸：口服或靜注以支鏈氨/.酸為主的氨基酸混合液。(3) GABA/BZ復合受體拮抗藥：如荷包牡丹堿，氟馬西尼。(4)人工肝
4. 肝移植肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法。
5. 其他對癥治療
(1)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日入液總量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水患者入液量約尿量+1000ml/日。及時糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補充氯化鉀;堿中毒者可用精氨酸鹽溶液靜脈滴注。
(2)保護腦細胞功能用冰帽降低顱內(nèi)溫度，降低能量消耗。
(3)保持呼吸道通暢深昏迷者，應(yīng)作氣管切開排痰給氧。
(4)防治腦水腫靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。
(5)防治出血性休克。
(6)腹透和血透。
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