搶救有機磷中毒應用阿托品的體會
【摘要】目的 探討急性有機磷農藥中毒的搶救及治療中阿托品用量的掌握。方法 回顧性分析17例有機磷農藥中毒的患者，在急診搶救室洗胃后保留胃管，徹底清洗污染部位，及時使用解磷定、阿托品等藥物治療。結果 除3例（占17.6%）死亡外，其余14例（占82.4%）均治愈出院。結論 在有機磷農藥中毒的搶救中綜合分析病情阿托品用量的掌握影響搶救成敗。【關鍵詞】有機磷農藥中毒 阿托品 體會
有機磷是一種廣譜殺蟲劑，可通過呼吸道、消化道、皮膚吸收而導致中毒，臨床表現多樣，多以呼吸道、消化道、神經系統為主。我科于2006年3月至2009年2月共搶救有機磷中毒患者為17例次，其中治愈14例（占82.4%）死亡3例（占17.6%），其余均治愈出院。現報告如下：
1 臨床資料
例1：女性，46歲。自服樂果半瓶，被家人及時發現經門診洗胃應用阿托品45mg后收入院。查體：T37℃，R25次/分、P100次/分、BP1200/70mmHg，神志不清，面色稍潮紅、皮膚干燥、瞳孔直徑4mm，對光反應遲鈍，口中有少許分泌物，兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，小便失禁。即給予阿托品5mg，一次持續用藥28次（14小時）后，患者出現高熱、驚厥、抽搐約持續20秒，T40℃，HR156次/分，BP150/80mmHg，伴頻繁抽搐，一直處于昏迷狀，全身皮膚干燥，顏面潮紅，HR增快，瞳孔散大5mm，考慮為阿托品過量，改為2mg每小時靜脈推注一次。對癥處理：由于頻繁抽搐時間過長，導致中毒性腦水腫，給予20%甘露醇125ml靜脈點滴每4小時一次，并輸全血400ml，神志逐漸清楚，住院26天治愈出院。
例2：女性，40歲。自服1605約30ml，1小時后經門診洗胃收入院，查體T36℃、P90次/分、R26次/分、BP110/60mmHg，深昏迷，面色蒼白，皮膚濕潤，雙側瞳孔散大約3.5mm，反射存在，口腔有少許分泌物，雙肺布滿濕性羅音，小便失禁。即給予阿托品5mg推注一次。3小時后開始輕微躁動，顏面潮紅，皮膚干燥，瞳孔散大為4.5mm，T37.5℃、HR108次/分，肺部濕羅音消失，阿托品改為4mg每30分鐘靜脈推注一次，12小時后患者完全清醒，答問正確，訴口干，但不煩躁。皮膚潮紅無汗，HR96次/分。
阿托品減量為1mg每30分鐘靜脈維持48小時后，患者口腔開始有分泌物，額頭出汗，HR82次/分，考慮為阿托品用量不足，改為3mg靜脈推注每小時一次一直保持皮膚干燥無汗，12小時后，又改1mg每小時靜脈推注一次，持續32小時后，病情加重，呼吸困難，煩躁不安，HR146次/分，BP20/40mmHg，兩肺布滿濕性羅音，面色蒼白、神志不清，口吐白沫，經搶救無效死亡。 2 分析
有機磷農藥(有機磷酸酯類農藥)在體內與膽堿酯酶形成磷酰化膽堿酯酶,膽堿酯酶活性受抑制,使酶不能起分解乙酰膽堿的作用,致組織中乙酰膽堿過量蓄積,使膽堿能神經過度興奮,引起毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀。磷酰化膽堿酶酯酶一般約經48小時即“老化”,不易復能。阿托品與M受體結合后，能阻斷ACh或膽堿受體激動藥與M受體結合，從而競爭性地拮抗ACh或膽堿受體激動藥對M受體的興奮作用。由于有機磷中毒患者程度、服藥量及藥性不同，阿托品用量也不同，阿托品化是搶救有機磷中毒必須達到的一個指征：（1）瞳孔散大，兩次用藥相隙不再縮小；（2）腺體分泌減少，皮膚干燥，肺部羅音減少或消失；（3）皮膚發熱、面部潮紅、體溫升高；（4）心率增快、脈搏有力；（5）譫妄、躁動。
病例（1）樂果屬于乳油脂溶性藥物，難溶于水，體內吸收較慢、毒性持久。由于阿托品開始用量過大，造成患者驚厥、抽搐、昏速加重、瞳孔極度散大，HR達156次/分，T高達40℃、面色紫紅，屬阿托品中毒反應。通過輸血可稀釋血液毒素，減輕中毒癥狀。甘露醇脫水治療可降低顱內壓，減輕顱內水腫。
病例（2）1605為無色油狀液體，屬劇毒藥，吸收快，毒性強而持久。由于阿托品減量過早過快，致使體內膽道吸收的毒物又重新返流。造成阿托品用量不足，以致出現反跳，中毒死亡。
3 小結
(1）在使用阿托品過程中，已達到阿托品化，但未及時減量或延長用藥時間，而引起阿托品積累中毒。
(2）片面強調阿托品化的某項指征而過量應用阿托品產生阿托品中毒。
(3）中毒初期、中毒癥狀輕，而首次劑量過大至小劑量重復用藥中毒機會多。
(4）未真正達到阿托品化，提前過早過快減量造成阿托品用量不足，而出現反跳。
(5）誤將并發癥當成有機磷中毒癥狀，如病人并發肺內感染時，肺部可聞及濕羅音。若誤認為阿托品用量不足而加大劑量，就可發生中毒。
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