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72例連枷胸的救治心得
作者：姚慧 于濤 張文杰 王寶印 許月丹近年來事故及墜落傷發生率逐年升高，2006.7- 2010.7我科共收治72例多發性肋骨骨折致連枷胸病人，60例為交通事故、12例為高處墜落傷急診入院，通過采用胸帶外固定，單側或雙側胸腔閉式引流，呼吸機輔助呼吸等措施，均取得滿意治療效果。現報告如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組72例病人，男45例，女27例，年齡33-65歲，平均46歲，交通傷60例，墜落傷12例；均符合多發性肋骨骨折連枷胸的診斷標準[1]，68例合并血氣胸，并有不同程度的顱腦及四肢外傷。
1.2 搶救措施
首先建立輸液通道，昏迷病人行經口氣管插管保持呼吸道通暢，所有病人均行中心靜脈置管，監測血流動力學，血氣胸者行胸腔閉式引流，胸帶外固定避免損傷加重，適當應用抗生素預防感染，顱腦及四肢外傷請相關科室協助治療。
1.3 機械通氣
對所有病人監測SPO2<90%，血氣分析PaO2 <8kPa（60mmHg）或氧合指數≤40kPa(300 mmHg)時；行機械通氣輔助呼吸。清醒病人先給予無創通氣，采用SPONT+PSV模式，初始PEEP 0.58kPa(6cmH2O)，PSV一般設置高于PEEP 0.39kPa(4cmH2O)，每半小時調整PEEP上升0.19 kPa(2cmH2O)，每2小時監測血氣分析一次，根據血氣結果調節PEEP及FiO2，要求氧飽和度達90%以上，并將氣道平臺壓限制在2.9 kPa (30cmH2O)以下；病情氧合好轉后盡量將氧濃度下調<60%。昏迷病人行經口氣管插管機械通氣，采用SIMV+PSV模式或SPONT模式，參數調節同無創通氣。
2 結果
本組共72例病人，有68例病人臨床癥狀明顯好轉，反常呼吸消失，自主呼吸平穩，生命體征穩定后給予脫離呼吸機，拔除氣管插管，平均帶機時間8-10日，有4例因頸椎骨折影響呼吸功能，延遲拔管時間；胸腔引流管拔管指征為每日引流量<200ml，且無血性液，復查CT胸腔無明顯積液；平均病人拔除胸腔引流管時間在12-25日左右。
3 討論
3.1多發肋骨骨折連枷胸
多根多處肋骨骨折嚴重影響呼吸與循環功能，反常呼吸使雙側胸腔壓力不平衡，縱膈隨呼吸來回擺動。浮動胸壁的范圍越大，則反常呼吸和由此產生的縱膈擺動就越明顯，對呼吸循環的影響越嚴重。加上疼痛抑制了咳嗽反射，使呼吸受限，咳嗽無力，氣道易被分泌物或血液堵塞，發生肺不張，肺活量和功能殘氣量減少，肺順應性和潮氣量降低，肺毛細血管損傷及其滲透性增加，間質出血水腫、降低氧氣的彌散，引起通氣和彌散功能降低，肺泡表面活性物代謝障礙致肺泡萎陷，肺內通氣分布不均引起通氣/灌流比例失調，肺內動、靜脈分流，使病人出現明顯的低氧血癥和ARDS[2]。及時采取呼吸支持可有效地糾正反常呼吸，增加肺通氣量，減輕肺間質水腫并降低ARDS的發生率。 3.2 急性肺損傷
連枷胸常伴有肺部挫傷[3]，血氣胸導致呼吸窘迫及低氧血癥加重，治療上①保持呼吸道通暢，應用呼吸機輔助通氣，適當給予止痛藥，消除病人緊張情緒；②限制液體入量，減輕肺水腫，適當輸注液體，保持有效循環，早期宜用晶體液，但對于低蛋白血癥患者應補充白蛋白或膠體液，同時聯合速尿，有助于液體負平衡，改善氧合；③由于創傷后機體處于高代謝狀態，能量消耗增加，會迅速出現不同程度營養不良，應早期進行腸內營養[4]，必要時加腸外靜脈營養。
3.3呼吸機的應用
多發肋骨骨折導致浮動胸壁或連枷胸病人，出現反常呼吸，呼吸困難經胸帶外固定后，測血氣分析結果有明顯的低氧血癥伴或不伴二氧化碳升高。應用呼吸機機械通氣能對胸壁進行很好的內固定[5]，控制反常呼吸，改善氧合，采用SIMV+PSV模式或SPONT模式，調節參數重要的是將氣道平臺壓限制在2.9kPa (30cmH2O)以下。通過機械通氣，胸腔閉式引流，加強呼吸道管理后，監測肺順應性明顯好轉，病人可獲得滿意的氧分壓及氧合指數，然后逐漸降低呼吸機支持參數，采用最低壓力支持，逐步停機。72例呼吸機治療好轉患者通氣時間為平均帶機時間8-10日。
我們體會：創傷后連枷胸病人應用呼吸機機械通氣能對胸壁進行很好的內固定，改善氧合，糾正低氧血癥。因此機械通氣是連枷胸病人主要有效的康復治療措施。
參 考 文 獻
[1]Mu F, Jin WD, Cai RJ.Report of 28 cases of post-traumatic flail chest. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao,2003, 23(7):685-6.
[2]Li BQ, Sun HC, Nie SN, et al. Effect of penehyclidine hydrochloride on patients with acute lung injury and its mechanisms. Chin J Traumatol, 2010, 13(6):329-35.
[3]Bastos R, Calhoon JH, Baisden CE Flail chest and pulmonary contusion. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 20(1):39-45.
[4]Sasaki T, Nakagawa T, Oyama N. Immune-enhancing diet (IED) for acute respiratory distress syndrome. Kyobu Geka, 2009, 62(9):790-3.
[5]Dutta B, Kashyap L. Pneumatic stabilization of iatrogenic flail chest with CPAP: a case report. Acta Anaesthesiol Belg, 2010, 61(1):25-8.
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