- 相關推薦
大骨瓣開顱聯合高壓氧救治重癥顱腦損傷的體會
【摘要】 目的 分析腦挫裂傷并顱內血腫的致傷原因，探討大骨瓣開顱聯合高壓氧救治重癥顱腦損傷的療效。方法 對我院2000—2009 年收治的腦挫裂傷合并顱內血腫患者(40 例)進行總結性回顧。結果 存活32 例(80%)，良好14 例(35%)，中殘8 例(20%)，重殘(20%)，植物生存2 例(5%)，死亡8 例(20%)。結論 早期CT掃描，明確診斷，盡早行標準外傷大骨瓣減壓術聯合高壓氧救治腦挫裂傷合并顱內血腫療效肯定，值得借鑒。
【關鍵詞】 標準外傷大骨瓣;腦挫裂傷并顱內血腫;高壓氧
重型顱腦創傷是顱腦創傷治療的重點，腦挫裂傷并顱內血腫是顱腦創傷治療的難點，雖然近年來設備與技術都有一定的更新，但病死率仍很高。為提高顱腦創傷的治愈率，我們予早期CT掃描，盡早明確診斷，采用標準外傷大骨瓣減壓術聯合高壓氧等措施，從2000年至2009年收治了40例腦挫裂傷并顱內血腫患者，均手術治療，現分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組40例，男28例，女12例，男：女=7：3，年齡8～72歲，平均41歲，受傷至入院時間1～6 h，平均2 h，傷情判斷：GCS：4分：6人，5分：4人，6分：5人，7分：9人，8分：14人，9分：2人。單側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大6例，血壓下降5例，呼吸不規則5例。
1.2 致傷原因，見表1。
表1 腦挫裂傷并顱內血腫至傷類型致傷類型例數構成比摩托車—自行車615.0摩托車—障礙物820.0摩托車—行人25.0汽車—自行車25.0行人—火車12.5跌傷717.5打擊傷820.0天然氣爆炸及油管砸傷615.0合計40100.0
1.3 損傷類型 見表2。
表2 顱腦損傷的損傷類型類型(腦挫裂傷伴血腫)例數構成比死亡數死亡率(%)硬膜外血腫1025.000硬膜下血腫1537.537.5腦實質內血腫1025.037.5硬膜外血腫伴腦實質內血腫512.525合計40100.0820
1.4 合并傷 肋骨骨折及氣胸2 例，脛腓骨骨折2 例，腹腔實質性臟器傷2 例。
1.5 治療 入院后急診行CT掃描，明確診斷，急診手術。
(1)手術方法[1]：(一側額顳頂大骨瓣開顱，頭皮切口起自顴弓向上—耳屏前1.5 cm—繞過耳廓—繞頂結節后—矢狀線中點沿中線向前—前發髻，形成大“?”行皮瓣，骨窗向下平顴弓上緣，向上距中線約2 cm，余部分緊鄰皮緣下開窗，仔細探查，徹底清除血腫及失活腦組織，完善止血，硬膜擴大減張成形縫合，硬膜修補材料用顳淺筋膜。皮下和(或)硬膜下放引流管。此術式用于一側腦挫裂傷，硬膜下或腦內血腫。雙額大骨瓣開顱術[2]頭皮沿冠狀縫畫線，兩側經翼點至顴弓，骨窗下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側至翼點，骨瓣整塊取下，“十”字切開硬膜，探查后，徹底清除血腫及失活腦組織，完善止血，此術式用于雙側額顳腦挫裂傷，硬膜下血腫或硬膜外血腫;
(2)患者術后短期內不能清醒者，在手術室即予氣管切開，改善通氣，防止缺氧及肺內感染。術后ICU病房，常規予降顱壓，止血，制酸(防止消化道出血)，營養腦細胞等治療;
(3)本組病例均行高壓氧治療，呼吸循環穩定后，排除活動性出血，心臟傳導阻滯，肺氣腫等禁忌癥[3]。術后2 周內行高壓氧治療24 例，1 個月內9 例，2 個月內7 例。意識清醒者直接供氧，意識不清醒者面罩吸氧，治療期間壓力維持在2.0 大氣壓，每天1 次，每次治療90 min，10 次為1 個療程，最少做1 個療程，最多做3 個療程。
2 結 果
40 例腦挫裂傷并顱內血腫患者經標準外傷大骨瓣開顱聯合高壓氧治療，恢復良好14 例(35%)，中殘8 例(20%)，重殘(20%)，植物生存2 例(5%)，死亡8 例(20%),術后并發腦組織膨出11 例，腦梗塞5 例，癲癇6 例，腦積水7 例。
3 討 論
腦挫裂傷并顱內血腫患者，絕大多數為重型顱腦創傷，一部分患者入院時即有腦疝，病情危重，預后不良。近年來，多數人均認為小骨窗及常規開顱對重型顱腦創傷療效較差。標準外傷大骨瓣開顱減壓療效較好，治療了一部分雙側腦疝瀕于死亡的患者[4]。本組病例均應用大骨瓣開顱并聯合高壓氧治療，我對此有以下幾方面體會：
術后應用依達拉奉、尼莫地平、復方丹參等藥物，清除自由基，保護缺氧腦組織，對抗腦血管痙攣，改善微循環。早期氣管切開，保護呼吸道通暢，以減少肺部并發癥。
標準外傷大骨瓣開顱體會：(1)骨窗大，減壓充分，尤其額葉底面挫裂傷，顱底的特殊結構使得挫裂傷后的腦組織與周邊水腫共同形成占位效應，單純血腫量不能準確反映占位程度[5]。因此必須使其減壓充分，才能緩解顱內高壓對腦組織的壓迫。同時，骨窗大也使清除血腫及失活腦組織能真正徹底;(2)位置低可以處理前顱窩，中顱窩底出血。以前，臨床上遇到中顱窩底出血，常規開顱，骨窗小，處理起來比較棘手，還要擴大骨窗，很被動，術后腦組織可能嵌頓，壞死，有時損傷可能更大;(3)冠切雙額大骨瓣開顱還可以發現并處理上矢狀竇前1/3的撕裂及出血;(4)處理蝶骨嵴反折局部，解除腦壓升高對側裂血管及周邊血管的壓迫，使腦血循環通暢;(5)去骨片問題，如果是硬膜外血腫，腦挫裂傷相對較輕，有腦搏動，無明顯腦膨出，可以考慮骨片放回原位。本組有3 例骨片放回原位;(6)骨窗不應過大，下方開至平顴弓上緣，就能完全達到減壓效果。另外，大骨窗減壓，可能造成腦穿通畸形，腦積水，皮下積液等并發癥，但患者腦挫裂傷并顱內血腫，部分有腦疝，有生命危險，應行此手術，才能挽救患者生命。
高壓氧治療，腦外傷性損傷后出現缺血缺氧性損害是常見的病例過程。損傷后即可出現低氧血癥，低血壓，貧血等。缺氧和低氧血癥的影響，更多的是對于繼發性腦損傷的病理學改變上。另外神經外科手術后，由于腦血管痙攣，阻塞以及腦水腫等原因，導致神經功能障礙加重，而高壓氧能增加血氧含量，提高氧分壓。高壓氧狀態下，腦血流量減少，可降低顱內壓，從而可顯著改善腦缺氧狀態[6]。高壓氧可減少傷后有害因子(如兒茶酚胺，單胺類等)的形成及釋放，減輕對腦組織的繼發性損害，起到腦保護作用。本組病人均行高壓氧治療，6 例病人行2 個療程高壓氧治療后，由意識不清轉為清醒，病情明顯好轉。本組有1 例病人為左額顳頂硬膜外血腫，右顳對沖性腦挫裂傷，硬膜下血腫，雙側腦疝，瀕臨死亡。行快速雙側開顱去骨瓣減壓術后病情平穩后，即予高壓氧治療，3 個療程后患者意識逐漸轉為清醒。本人認為腦挫裂傷并顱內血腫行標準外傷大骨瓣開顱聯合高壓氧治療是最有效，最重要的治療方法。
【參考文獻】
[1] 江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志，1998，14：381.
[2] 劉佰運，江基堯，張賽.外傷大骨瓣手術方法介紹[J].中華神經外科雜志，2008，24：153.
[3] 易聲禹，只達石.顱腦損傷治療[M].北京:人民衛生出版社，1999：103.
[4] 沈良軍，江基堯.標準外傷大骨瓣開顱術治療額顳頂廣泛對沖傷療效分析[J].中國臨床神經外科雜志，2003，8：384-385.
[5] 劉佰運，江基堯，張賽.急性顱腦創傷手術指南[M].北京：北京科學技術出版社，2007:71-149.
[6] 王忠誠.神經外科學[M].湖北科學技術出版社，1998：317-343.
【大骨瓣開顱聯合高壓氧救治重癥顱腦損傷的體會】相關文章：
重癥顱腦損傷病人高壓氧治療中的護理03-16
顱腦創傷病人在ICU的救治03-08
去骨瓣減壓造成繼發性腦損傷54例臨床分析03-19
探討顱腦損傷患者護理風險管理方法及體會03-20
顱腦損傷患者營養的合理補充與維持03-16
探析顱腦損傷病人醫院感染的原因及對策03-19
淺析顱內壓監護在重型顱腦損傷中的應用03-18
改進手術方法治療額顳部重型顱腦損傷03-19