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護理記錄中潛在的法律問題分析
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1 臨床資料隨機抽取2005-02～2006-01本院出院患者護理記錄980份,按照衛生部《醫療事故處理條例》的要求和《病例書寫基本規范》的規定,每月從醫院病案室抽取護理記錄,并做好終末質量評價。
2 結果2.1 護理記錄缺乏及時性 護士在日常工作中未及時作好相關的記錄,或遇有重危患者搶救未能在6 h內據實補記,造成護理記錄的不及時。在980份護理記錄中有18份占1.84%存在及時性的缺陷。如1例高血壓患者,醫囑測血壓每天2次,16:00測完后,17:10病情突然變化,護士忙于搶救,事后也未按規定補記相關記錄;又如1例慢性支氣管炎合并呼吸衰竭的患者,夜間護士給予吸痰多次,均未及時記錄,當患者出現窒息時,家屬懷疑護士未及時吸痰致患者出現嚴重后果,經耐心的解釋才避免了糾紛。
2.2 護理記錄缺乏完整性 護士在書寫護理記錄時,對患者的病情觀察和實施治療護理措施及效果反饋的內容,存在著缺項或記錄欠系統,造成護理記錄的不完整。在980份護理記錄中,有32份占3.27%存在完整性的缺陷,如1例肺炎的患者體溫為39.3℃,遵醫囑給予安痛定2 ml肌注,未記錄降溫后的效果;昏迷的患者需進行侵入性護理技術操作隨時可能發生呼吸心跳驟停;重要臟器損害合并全身水腫的患者,需每1～2 h翻身1次,但翻身可能引起病情驟變,甚至危及生命。上述護理措施雖履行告知和知情同意程序,但在護理記錄中未體現相關內容。還存在護理記錄缺頁、缺項和轉科記錄銜接不到位的現象。
2.3 護理記錄缺乏客觀性 護士在書寫護理記錄時,未做到客觀的反映其疾病發生、發展與診療護理的全過程。在980份護理記錄中有8份占0.82%存在客觀性的缺陷。如1例心力衰竭的患者,僅重點描述患者一般狀況和處置情況,缺少對專科特點的護理過程的觀察描述,未能客觀的反映患者的癥狀體征和護理問題、采取的措施和效果;又如1例腦出血的患者,入院評估記載患者社交正常,四肢活動自如,護理記錄描述言語不清,左側肢體偏癱。
2.4 護理記錄缺乏準確性 護士書寫護理記錄的內容不符合患者住院期間診療護理的實際過程。在980份護理記錄中有21份占2.15%存在準確性的缺陷。如1例腦出血的患者,在醫療病程記錄中描述患者呈昏睡狀態,而護理記錄中描述呈昏迷狀態;又如1例呼吸衰竭的患者9:50患者意識模糊,呼吸急促,患者于10:35經搶救無效死亡,而醫療病程記錄為10:00出現病情變化,于10:40經搶救無效死亡。
2.5 護理記錄缺乏真實性 護士在書寫護理記錄時未做到對患者的狀況進行全面的評估,依據實際發生的情況如實記載,存在著修飾和加工。在980份護理記錄中有14份占1.43%存在真實性的缺陷。如1例上消化道出血的患者,醫囑禁食水,而護理記錄中實入量記載飲水量200 ml。護理記錄還存在著字跡潦草,隨意涂改,刀片刮痕和患者請假離院虛填觀測結果和護理記錄的現象。
3 討論3.1 法律意識和自我保護意識不強 傳統的護理習慣使護士證據意識缺乏,對《醫療事故處理條例》等法律法規缺乏深層次的理解,其重要性在認識上有差距[1]。在護理工作中,忽視潛在的法律問題,對可能引發護理糾紛認識上有誤區,還未充分認識到護理記錄中的缺陷,在糾紛中承擔著沒有必要承擔和可以避免的法律責任。因此要進一步強化法律法規的教育,增強護士的責任意識,培養護士應有的“慎獨”精神,樹立嚴謹的科學作風和求實的工作作風,提高執行制度和規范的自覺性,做到學法、懂法、知法和守法,防范于未然。
3.2 書寫護理記錄的能力欠缺 對護理記錄書寫規范掌握不到位,在護理記錄中往往有價值的內容得不到有效的反饋,造成了護理記錄形成時的偏差。因此,應進一步加強護理記錄的專項培訓,采取共性問題重點講明,個性問題單獨討論的方式,培養護士評判性思維能力,不斷提高護士的專業技術水平,使護理記錄真正成為無過錯舉證的有利證據。
3.3 護理記錄全程質量監控不到位 由于對護理記錄質量管理的重要性認識不足,督導不到位,重視終末質量監控,而忽視環節質量監控,對護理過程記錄存在的缺陷未及時糾正,造成終末病歷的修改[2]。因此,我們針對護理記錄中的各類缺陷,將P(計劃)-D(執行)-C(檢查)-A(提高)的循環法運用于護理記錄的管理中。進一步強化護理記錄的三級監控,在科室護士長做好監控的基礎上,護理部主任和科護士長隨機監控運行病歷,做好督導,限期整改,充分體現持續改進。護理部設專職病案督導員,全面審查終末病歷,并做好質量評價。護理部通過護士長例會,每月對不合格護理記錄進行綜合講評,提出具體要求,有效控制了護理記錄的缺陷,確保了護理記錄質量的穩步提高。
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