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醫(yī)療保險制度改革情況匯報大全
遼陽市從某年月份啟動實施基本醫(yī)療保險制度改革；面對起步晚、擴面任務(wù)重、管理基礎(chǔ)薄弱的壓力；我們牢固樹立最大限度保障參保人醫(yī)療權(quán)益思想，始終堅持?jǐn)U面與管理兩手抓；經(jīng)過三年來的艱苦探索和不懈努力，已經(jīng)建立起比較完備的醫(yī)療保險政策體系、以人為本的管理服務(wù)體系和多層次的保障體系，我市醫(yī)療保險走向了規(guī)范發(fā)展，平穩(wěn)運行，醫(yī)、患、保三方基本滿意的良性循環(huán)軌道，實現(xiàn)了高點起步、跨越發(fā)展。
一、我市醫(yī)保改革的基本情況和主要特點
截止到去年月，全地區(qū)參保人數(shù)已達(dá)人，覆蓋面；基金累計征繳萬元，累計支出萬元，節(jié)余率；參保人住院（特殊病種門診醫(yī)療）個人負(fù)擔(dān)比例從啟動之初的降為此確定定點醫(yī)療機構(gòu)家，定點零售藥店家，形成了布局合理、功能齊全的就醫(yī)、購藥服務(wù)體系；以《遼陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》等個政府文件為主體，一系列擴面、就醫(yī)、管理、結(jié)算文件相配套的政策體系基本形成；在實施基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，建立了超限額補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和離休人員醫(yī)療保障制度，全市多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)形成。
我市醫(yī)療保險制度改革有四個突出特點
一是擴面進(jìn)展快，中直大企業(yè)全部參加醫(yī)療保險。去年的總參保人數(shù)比啟動之初凈增倍，遼化、慶化、十九局和弓長嶺礦等四大企業(yè)計萬名職工全部參加基本醫(yī)療保險，
二是靈活就業(yè)人員參保持續(xù)形成熱潮，靈活就業(yè)人員醫(yī)保已成為全市醫(yī)療保險重要增長點。到去年月，靈活就業(yè)人員參保已達(dá)人，共收繳靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險費萬元，支出萬元，基金當(dāng)期節(jié)余率此比單位參保的基金節(jié)余率高近個百分點。靈活就業(yè)人員醫(yī)保工作保證了并軌失業(yè)人員及時接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系；為維護(hù)社會穩(wěn)定和促進(jìn)醫(yī)療保險自身發(fā)展起到了重要的作用。
三是兩個定點管理力度大，基本杜絕了定點醫(yī)療機構(gòu)分解住院、串換藥品、串換病種和亂收費等嚴(yán)重違規(guī)和定點零售藥店串換藥品、保健品的違規(guī)問題。啟動實施醫(yī)保改革以來；我市始終將對兩個定點的監(jiān)督管理工作作為醫(yī)療保險工作的一項重要內(nèi)容來抓；三年來，共查處違規(guī)定點醫(yī)院家（次），扣除保證金萬元，其中一次扣除保證金五萬元以上的有兩家（市第二醫(yī)院和遼化醫(yī)院）；查處違規(guī)定點藥店家（次），取消定點資格一家；暫停三個月醫(yī)保服務(wù)資格八家；扣除保證金萬元。
四是醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)建設(shè)起點高，實現(xiàn)了網(wǎng)上實時監(jiān)控和參保人就醫(yī)購藥“一卡通”。即參保人可以持卡到全市任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)藥市場資源的優(yōu)化和整合，達(dá)到了方便快捷和質(zhì)優(yōu)價廉的目的。
二、主要做法
（－）大力實施擴面，分類指導(dǎo)，不拘一格，實現(xiàn)應(yīng)保盡保醫(yī)保啟動之初的擴面是先將效益好、退休人員少的單位納入醫(yī)保，盡快形成基金積累。在隨后的擴面中，難度越來越大，我們因地制宜，堅持原則性與靈活性統(tǒng)一，多種措施并舉，分別將不同人群納入醫(yī)保范圍，基本實現(xiàn)應(yīng)保各保。
⒈落實擴面目標(biāo)責(zé)任制。
將省下達(dá)擴面指標(biāo)分解到縣區(qū)、部門和單位，納入市政府對縣區(qū)政府和政府有關(guān)部門政績考核的重要內(nèi)容。市政府成立以常務(wù)副市長為組長的醫(yī)療保險改革領(lǐng)導(dǎo)小組，不定期深入到縣區(qū)和大企業(yè)督促擴面；每季度通報擴面情況，對擴面中的問題多次專題召開會議研究解決辦法。各單獨統(tǒng)籌縣區(qū)分別成立醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓擴面，并將擴面指標(biāo)層層分解到基層；制定了完成任務(wù)的時間表，實現(xiàn)責(zé)任到人。
⒉因地制宜
對不同的單位和人群制定不同的參保政策一是對大企業(yè)，實行統(tǒng)一政策、委托管理。即大企業(yè)向市醫(yī)保中。心繳費，醫(yī)保中心將上繳的統(tǒng)籌部分扣，其余的統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金按照超支不補、節(jié)余歸己的原則于以返還，委托該企業(yè)自行管理，職工就醫(yī)年內(nèi)不放開，待遇支付嚴(yán)格按照市統(tǒng)一政策規(guī)范運作。大企業(yè)按此政策參保，即增加了參保的權(quán)重，又產(chǎn)生了重大的示范效應(yīng)，推動了擴面的深入開展。
二是對有能力繳費但退休人員比例高的單位，按基本醫(yī)療保險政策繳費的同時，對退休人數(shù)超過在職職工以上部分，征收風(fēng)險調(diào)劑金，保證一些企業(yè)如有機化工廠（在職職工僅人，退休人員人）、市橡膠廠（在職人、退休人）、市塑料廠（在職人、退休人）及時參保，比常規(guī)思維下的分期分批納入醫(yī)保縮短年時間。三是對困難企業(yè)降低繳費比例，但待遇不降低。我市規(guī)定困難企業(yè)繳費率為（比正常參保企業(yè)降低個百分點），但是其退休人員同樣建立個人賬戶。按此辦法，戶困難企業(yè)人納入保障范圍，最大限度地保證了退休人員的基本醫(yī)療權(quán)益，這在全省是首創(chuàng)的。四是對醫(yī)改前破產(chǎn)企業(yè)，實行同級財政按每位退休人員元標(biāo)準(zhǔn)繳費；對無繳費能力單位退休人員，實行由單位或單位主管部門籌集資金為主，同級政府配比補助為輔的辦法。即單位或主管部門籌集元，同級財政配比補助元。退休人員實行住院費用統(tǒng)籌，不建立個人帳戶。現(xiàn)已將人納入了醫(yī)療保險范圍。五是對靈活就業(yè)人員，實行退休后建立個人帳戶，工齡視為保齡的政策鼓勵接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。堅持保障醫(yī)療權(quán)益與防范風(fēng)險相結(jié)合的原則，在繳費標(biāo)準(zhǔn)確定為上年市社會平均工資的叫，繳費年限為年（其中實際繳費年限至少滿年），在風(fēng)險控制上設(shè)立參保時限和醫(yī)療待遇等待期，對超過規(guī)定期限個月參保的，個月以后享受待遇，并且退休后不手建立個人帳戶。
⒊加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。
市勞動保障局會同市委宣傳部聯(lián)合下發(fā)醫(yī)療保險宣傳方案，對宣傳工作進(jìn)行總體安排和周密部署；一是每年月份確定為全市醫(yī)療保險宣傳月；以問答和圖表的形式編輯了《醫(yī)療保險改革宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬份，編印《醫(yī)療保險政策法規(guī)匯編》冊，開展聲勢浩大的宣傳活動；二是利用新聞媒體開展大型新聞發(fā)布會，在電臺、電視臺、報紙設(shè)立專欄宣傳參保政策；三是針對靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實行強制，只有在宣傳上下功夫的實際情況，市勞動保障部門和醫(yī)保中。心的領(lǐng)導(dǎo)班子分片包干，組織醫(yī)保中。心工作人員和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護(hù)人員余人深入全市個社區(qū)，開展專門的靈活就業(yè)醫(yī)保宣傳活動，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。
⒋加大監(jiān)察力度，依法推進(jìn)擴面工作開展。
在擴面工作中。我們注意發(fā)揮勞動監(jiān)察作用，建立勞動部門內(nèi)部的聯(lián)動機制，市勞動保障行政部門委托醫(yī)保中。七下達(dá)參保繳費通知單，凡未按規(guī)定期限參保的，移交勞動監(jiān)察支隊強制執(zhí)行。僅去年就對戶拖不參保和欠費斷保單位實行處罰，督促參保人。
（二）強化管理，不斷提高醫(yī)療保險管理和服務(wù)水平實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的目標(biāo)，管理至關(guān)重要。我們在不斷擴大覆蓋面的同時，始終將管理工作同步進(jìn)行，推動全市醫(yī)保納入擴面帶動管理、管理促進(jìn)擴面的良性運作軌道。
⒈適時調(diào)整政策，減輕個人負(fù)擔(dān)。
某年我市對個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的政策進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)整。取消部分乙類藥品的先行自負(fù)比例，降低診療項目自負(fù)比例，降低參保人住院支付的統(tǒng)籌基金起村標(biāo)準(zhǔn)以上、最高文件限額以下的個人負(fù)擔(dān)比例，取消精神病住院的起村標(biāo)準(zhǔn)和年度內(nèi)第三次以上腫瘤化療的起村標(biāo)準(zhǔn)。同時提高基本醫(yī)療保險和超限額補充醫(yī)療保險的最高文件限額，將原年度累計支付萬元提高到萬元。使參保人住院個人負(fù)擔(dān)比例由降為。
⒉加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店監(jiān)督管理，規(guī)范服務(wù)行為。
一是嚴(yán)格定點資格審查，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店主要崗位負(fù)責(zé)人醫(yī)療保險從業(yè)資格準(zhǔn)入制度；二是引入競爭機制；將家民營醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保范圍，有效地牽制了大醫(yī)院醫(yī)療費惡性增長的勢頭，三級醫(yī)院部分腫瘤手術(shù)平均降幅元；三是對足點醫(yī)療機構(gòu)實施高質(zhì)量年終考核，對考核結(jié)果在分以下家單位通過新聞媒體予以暴光，并將扣留的保證金作為獎勵基金；建立起有獎有罰、鼓勵先進(jìn)、鞭策后進(jìn)的激勵機制；四是突出加強對定點零售藥店管理，在全省率先建立定點零售藥店考核制度，對銷售日常生活用品、營養(yǎng)保健品等嚴(yán)重違規(guī)行為實行一票否決。同時；在全省創(chuàng)造性地建立了醫(yī)保藥品付貨票制度，從根本上杜絕了串換藥品行為。嚴(yán)格監(jiān)管進(jìn)一步規(guī)范了定點醫(yī)院和藥店的服務(wù)行為，使參保人滿意率從啟動之初的提高到以上。
⒊加強基金管理，確保基金安全。
一是強化基金征繳，認(rèn)真開展繳費稽核，提高收繳率。市醫(yī)保中心成立稽核小組；按照《社會保險費征繳暫行條例人加強對參保單位職工人數(shù)、工資總額和財務(wù)狀況的稽核，稽核參保單位人稽核面超過參保單位總數(shù)地糾正瞞報、漏報和騙取醫(yī)療保險基分行為起，追回?fù)p失萬元。每年征繳率均達(dá)到以上。二是加強基金使用管理。制定科學(xué)合理的結(jié)算辦法，實行“總量控制、定額管理、超支分擔(dān)、節(jié)余獎勵”的辦法為主，同時將各個醫(yī)院的市級以上重點專科作為單病種結(jié)算品種；如市中心醫(yī)院的腫瘤、心血管病，市二院的糖尿病，三院的婦產(chǎn)科疾病等，用結(jié)算杠桿調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，鼓勵醫(yī)院走科技興醫(yī)之路。按照年終決算，對三家超出總量控制指標(biāo)的單位，累計減少撥付醫(yī)療費萬元。
我市兩年來的醫(yī)療保險改革取得了一定成績，但是同國內(nèi)先進(jìn)城市相比，還有相當(dāng)大差距，我們將進(jìn)一步解放思想，樹立超常規(guī)跨越式發(fā)展的理念，爭取在今后工作中再創(chuàng)佳績，開創(chuàng)遼陽醫(yī)保工作新局面。
員元標(biāo)準(zhǔn)繳費；對無繳費能力單位退休人員，實行由單位或單位主管部門籌集資金為主，同級政府配比補助為輔的辦法。即單位或主管部門籌集元，同級財政配比補助元。退休人員實行住院費用統(tǒng)籌，不建立個人帳戶。現(xiàn)已將人納入了醫(yī)療保險范圍。五是對靈活就業(yè)人員，實行退休后建立個人帳戶，工齡視為保齡的政策鼓勵接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。堅持保障醫(yī)療權(quán)益與防范風(fēng)險相結(jié)合的原則，在繳費標(biāo)準(zhǔn)確定為上年市社會平均工資的叫，繳費年限為年（其中實際繳費年限至少滿年），在風(fēng)險控制上設(shè)立參保時限和醫(yī)療待遇等待期，對超過規(guī)定期限個月參保的，個月以后享受待遇，并且退休后不手建立個人帳戶。
⒊加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。
市勞動保障局會同市委宣傳部聯(lián)合下發(fā)醫(yī)療保險宣傳方案，對宣傳工作進(jìn)行總體安排和周密部署；一是每年月份確定為全市醫(yī)療保險宣傳月；以問答和圖表的形式編輯了《醫(yī)療保險改革宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬份，編印《醫(yī)療保險政策法規(guī)匯編》冊，開展聲勢浩大的宣傳活動；二是利用新聞媒體開展大型新聞發(fā)布會，在電臺、電視臺、報紙設(shè)立專欄宣傳參保政策；三是針對靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實行強制，只有在宣傳上下功夫的實際情況，市勞動保障部門和醫(yī)保中。心的領(lǐng)導(dǎo)班子分片包干，組織醫(yī)保中。心工作人員和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護(hù)人員余人深入全市個社區(qū)，開展專門的靈活就業(yè)醫(yī)保宣傳活動，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。
⒋加大監(jiān)察力度，依法推進(jìn)擴面工作開展。
在擴面工作中。我們注意發(fā)揮勞動監(jiān)察作用，建立勞動部門內(nèi)部的聯(lián)動機制，市勞動保障行政部門委托醫(yī)保中。七下達(dá)參保繳費通知單，凡未按規(guī)定期限參保的，移交勞動監(jiān)察支隊強制執(zhí)行。僅去年就對戶拖不參保和欠費斷保單位實行處罰，督促參保人。
（二）強化管理，不斷提高醫(yī)療保險管理和服務(wù)水平實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的目標(biāo)，管理至關(guān)重要。我們在不斷擴大覆蓋面的同時，始終將管理工作同步進(jìn)行，推動全市醫(yī)保納入擴面帶動管理、管理促進(jìn)擴面的良性運作軌道。
⒈適時調(diào)整政策，減輕個人負(fù)擔(dān)。
某年我市對個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的政策進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)整。取消部分乙類藥品的先行自負(fù)比例，降低診療項目自負(fù)比例，降低參保人住院支付的統(tǒng)籌基金起村標(biāo)準(zhǔn)以上、最高文件限額以下的個人負(fù)擔(dān)比例，取消精神病住院的起村標(biāo)準(zhǔn)和年度內(nèi)第三次以上腫瘤化療的起村標(biāo)準(zhǔn)。同時提高基本醫(yī)療保險和超限額補充醫(yī)療保險的最高文件限額，將原年度累計支付萬元提高到萬元。使參保人住院個人負(fù)擔(dān)比例由降為。
⒉加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店監(jiān)督管理，規(guī)范服務(wù)行為。
一是嚴(yán)格定點資格審查，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店主要崗位負(fù)責(zé)人醫(yī)療保險從業(yè)資格準(zhǔn)入制度；二是引入競爭機制；將家民營醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保范圍，有效地牽制了大醫(yī)院醫(yī)療費惡性增長的勢頭，三級醫(yī)院部分腫瘤手術(shù)平均降幅元；三是對足點醫(yī)療機構(gòu)實施高質(zhì)量年終考核，對考核結(jié)果在分以下家單位通過新聞媒體予以暴光，并將扣留的保證金作為獎勵基金；建立起有獎有罰、鼓勵先進(jìn)、鞭策后進(jìn)的激勵機制；四是突出加強對定點零售藥店管理，在全省率先建立定點零售藥店考核制度，對銷售日常生活用品、營養(yǎng)保健品等嚴(yán)重違規(guī)行為實行一票否決。同時；在全省創(chuàng)造性地建立了醫(yī)保藥品付貨票制度，從根本上杜絕了串換藥品行為。嚴(yán)格監(jiān)管進(jìn)一步規(guī)范了定點醫(yī)院和藥店的服務(wù)行為，使參保人滿意率從啟動之初的提高到以上。
⒊加強基金管理，確保基金安全。
一是強化基金征繳，認(rèn)真開展繳費稽核，提高收繳率。市醫(yī)保中心成立稽核小組；按照《社會保險費征繳暫行條例人加強對參保單位職工人數(shù)、工資總額和財務(wù)狀況的稽核，稽核參保單位人稽核面超過參保單位總數(shù)地糾正瞞報、漏報和騙取醫(yī)療保險基分行為起，追回?fù)p失萬元。每年征繳率均達(dá)到以上。二是加強基金使用管理。制定科學(xué)合理的結(jié)算辦法，實行“總量控制、定額管理、超支分擔(dān)、節(jié)余獎勵”的辦法為主，同時將各個醫(yī)院的市級以上重點專科作為單病種結(jié)算品種；如市中心醫(yī)院的腫瘤、心血管病，市二院的糖尿病，三院的婦產(chǎn)科疾病等，用結(jié)算杠桿調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，鼓勵醫(yī)院走科技興醫(yī)之路。按照年終決算，對三家超出總量控制指標(biāo)的單位，累計減少撥付醫(yī)療費萬元。
我市兩年來的醫(yī)療保險改革取得了一定成績，但是同國內(nèi)先進(jìn)城市相比，還有相當(dāng)大差距，我們將進(jìn)一步解放思想，樹立超常規(guī)跨越式發(fā)展的理念，爭取在今后工作中再創(chuàng)佳績，開創(chuàng)遼陽醫(yī)保工作新局面。
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