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外科主治醫(yī)師章節(jié)考點(diǎn)：肝裂傷
肝臟是人體活動的重要器官，肝臟分泌膽汁，氨基酸和生產(chǎn)尿素，過濾血液，調(diào)節(jié)血糖水平，肝裂的癥狀，為什么會肝裂，這些肝臟功能加上肝臟在人體中所處的地理位置決定了肝臟很容易受到疾病的傷害。肝臟受傷是很容易引起腹痛，還會導(dǎo)致出血和肝臟裂傷。
肝裂傷的診斷明確后應(yīng)爭取早期手術(shù)治療，傷員大多有內(nèi)出血和出血性休克，有些還合併其他臟器損傷。術(shù)前抗休克處理很重要，可以損高傷員對麻醉和手術(shù)的耐受性。首先應(yīng)建立可靠有效的輸血途徑，選擇上腔靜脈分支作為輸血途徑較為適宜，因有些外傷合併下腔靜脈裂傷，從下肢輸血可能受阻或外漏，達(dá)不到補(bǔ)充血容量的效果。有些嚴(yán)重肝外傷合併大血管破裂，出血量大，雖經(jīng)積極快速大量輸血仍未能使血壓回升和穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在加緊抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行剖腹，控制活動性出血，休克好轉(zhuǎn)再作進(jìn)一步下列手術(shù)處理。肝外傷的手術(shù)處理原則是徹底止血、清除失去活力的碎裂肝組織和安置腹腔引流以防止繼發(fā)感染。止血是處理肝外傷的關(guān)鍵，能否有效地控制出血直接影響肝外傷的死亡率。已失去活力的碎裂肝組織將壞死分解，聚積的血和膽汁都最終都會繼發(fā)感染而形成腹腔膿腫。
(一)真性肝裂傷的處理
止血的方法很多，出血較多時(shí)可先阻斷肝蒂再按外傷的具體情況選用下列一種方法。
1、單純縫合法
適用于規(guī)則的線形肝裂傷。一般采用4-0號絲線或1-0號羊腸線穿細(xì)長的圓針作貫穿創(chuàng)底的“8”字形或褥式縫合。結(jié)扎時(shí)用力要輕巧柔和，以防縫線切割肝組織。針眼如有滲血，可用熱鹽水紗布壓迫止血。
2、清創(chuàng)術(shù)
創(chuàng)面大而深的肝裂傷，應(yīng)先清除失去活力的肝組織，將創(chuàng)面的血管或膽管斷端一一結(jié)扎，縮入肝組織的活動性出血點(diǎn)可作“8”字形縫扎止血。止血完成后，肝創(chuàng)面如合攏后在深部留有死腔者不宜簡單對合，可暢開，用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋或?qū)⒕W(wǎng)膜嵌入消除死腔再對合，并安置引流。
3、肝動脈結(jié)扎術(shù)
按上述方法止血仍未能奏效時(shí)，可考慮結(jié)扎肝固有動脈或傷側(cè)肝動脈分支。源于肝動脈的出血可獲良好止血效果。
4、肝切除術(shù)
嚴(yán)重碎裂性肝損傷的出血常難予控制，可作肝切除術(shù)清除無活力的肝組織以徹底止血。一般不必按肝的解剖分區(qū)行規(guī)則性切除術(shù)。根據(jù)具體情況采用止血帶、肝鉗或手捏法控制出血，切除無活力的肝組織，切面上的血管和膽管分別結(jié)扎，用帶蒂大網(wǎng)膜或鄰近韌帶覆蓋肝切面，最后安置引流。
5、填塞止血法
當(dāng)采用縫合、肝動脈結(jié)扎、熱鹽水紗布墊壓迫等方法處理仍有較廣泛滲血或出血時(shí)，傷員情況比較危急，可用大塊明膠海綿、止血粉或可溶紗布等填入創(chuàng)面壓迫止血。如仍未能滿意止血，可再填入大紗條或紗布墊加壓止血。術(shù)后使用預(yù)防性抗生素和止血?jiǎng)闆r穩(wěn)定3～5天后在手術(shù)室分次將紗布墊或紗條取出。填塞止血是一種應(yīng)急辦法，只能在各種止血措施都無效時(shí)使用，因它易繼發(fā)感染引起繼發(fā)性出血或膽瘺等嚴(yán)重併發(fā)癥。
(二)肝包膜下血腫的處理
多數(shù)因裂傷的肝組織繼續(xù)出血，肝包膜張力越來越大，終使包膜剝離面擴(kuò)大或穿破。手術(shù)時(shí)應(yīng)將包膜切開，清除積血，結(jié)扎或縫扎出血點(diǎn)，并縫合裂傷口，安置引流。
(三)中央型肝裂傷的處理
這種損傷的肝包膜和淺層肝實(shí)質(zhì)均完好地?fù)p，診斷較困難。手術(shù)探查如發(fā)現(xiàn)肝臟體積增大，包膜張力增高，即應(yīng)懷疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，術(shù)中穿刺造影或選擇性肝動脈造影等幫助診斷。證實(shí)有大的死腔和積血應(yīng)予切開清創(chuàng)、止血和引流。如裂傷較嚴(yán)重，一般結(jié)扎、縫合止血不能奏效時(shí)，應(yīng)考慮大網(wǎng)膜填塞后縫合或部分肝切除。
(四)肝貫穿傷的處理
如非線形損傷，可用導(dǎo)管經(jīng)入口或出口放入傷道吸引或用生理鹽水沖洗，清除血塊、異物和碎落的肝組織。若出血已止，傷口一般不必縫合，在進(jìn)出口附近安置引流即可。如傷道內(nèi)有較大死腔和活動性出血，應(yīng)切開清創(chuàng)、止血和引流。
(五)肝后下腔靜脈段或肝靜脈干損傷的處理
一般出血量大并有空氣栓塞的危險(xiǎn)，但不易診斷，且直接縫合止血極為困難。在完成上述處理后仍有較大量的出血時(shí)，應(yīng)考慮下腔靜脈或肝靜脈損傷的可能。手術(shù)可按下列程序進(jìn)行：用紗布墊填壓裂傷處以控制出血，向右第7、8肋間延長切口，翻起肝臟并顯露第二肝門，阻斷肝十二指腸韌帶的血流和控制，腔靜脈裂口上、下方的血流，在直視下修補(bǔ)破裂的肝靜脈干或下腔靜脈，恢復(fù)被阻斷的血流。
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