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外科主治醫(yī)師章節(jié)考點(diǎn)：局部麻醉
與全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有獨(dú)特的優(yōu)越性。首先，局部麻醉對(duì)神志沒(méi)有影響;其次，局部麻醉還可起到一定程度術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用;此外，局部麻醉還有操作簡(jiǎn)便、安全、并發(fā)癥少，對(duì)患者生理功能影響小，可阻斷各種不良神經(jīng)反應(yīng)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。
但是，局部麻醉與全身麻醉在臨床上往往相互補(bǔ)充，我們不能把這兩種麻醉方式完全隔離開(kāi)來(lái)，而應(yīng)該視之為針對(duì)具體患者所采取的具有個(gè)性化麻醉方案的一部分。如對(duì)于小兒、精神病或神志不清的患者，不宜單獨(dú)使用局部麻醉完成手術(shù)，必須輔以基礎(chǔ)麻醉或全麻;而局部麻醉也可作為全身麻醉的輔助手段，增強(qiáng)麻醉效果，減少全麻藥用量。
局部麻醉藥的不良反應(yīng)
主要涉及局麻藥過(guò)敏、組織及神經(jīng)毒性、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。
1.組織毒性
所涉及的因素包括創(chuàng)傷性注射方法，藥物濃度過(guò)高，吸收不良和其他機(jī)械性因素所引起的肉眼或顯微鏡下的組織損傷。事實(shí)上，常用的麻醉藥并沒(méi)有組織毒性，若在皮膚或皮下注入高滲濃度的局麻藥，可引起暫時(shí)性水腫：加用腎上腺素雖可改善其水腫程度，但又將進(jìn)一步增加組織的毒性。注入1%以下普魯卡因、利多卡因、甲哌卡因溶液不至于影響傷口愈合。
2.神經(jīng)毒性
在神經(jīng)或神經(jīng)束內(nèi)直接注射麻醉藥，則可引起功能或結(jié)構(gòu)上的改變，這并非單純藥物本身所致，而與物理因素(壓力)有關(guān)。
3.高敏反應(yīng)
患者個(gè)體對(duì)局麻藥的耐受有很大的差別。當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥，或其用量低于常用量時(shí)，患者就發(fā)生毒性反應(yīng)初期癥狀，應(yīng)該考慮為高敏反應(yīng)。一旦出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)停止給藥，并給予治療。
4.變態(tài)反應(yīng)
變態(tài)反應(yīng)是由于親細(xì)胞性免疫球蛋白附著于肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞的表面，當(dāng)抗原于反應(yīng)素抗體再次相遇時(shí)，則從肥大細(xì)胞顆粒內(nèi)釋放出組胺和5-羥色胺等。這些循環(huán)內(nèi)生物胺可激發(fā)起一個(gè)快速而嚴(yán)重的全身防御性反應(yīng)，出現(xiàn)氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓以及因毛細(xì)血管通透性增加所致的血管性水腫，皮膚則出現(xiàn)蕁麻疹，并伴有瘙癢。反應(yīng)嚴(yán)重者可危機(jī)患者生命。變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率占局麻藥不良反應(yīng)的2%。酯類局麻藥引起變態(tài)反應(yīng)遠(yuǎn)比酰胺類多見(jiàn)。一般認(rèn)為，酯類局麻藥與免疫球蛋白E形成半抗原，同時(shí)局麻藥的防腐劑也可形成半抗原，是引起變態(tài)反應(yīng)的另一潛在因素。
5.中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)
局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺(jué)異常、耳鳴和口周麻木，進(jìn)而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止。
6.心臟毒性反應(yīng)
心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動(dòng)過(guò)速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。
7.毒性反應(yīng)的預(yù)防和治療
(1)預(yù)防局麻藥重癥毒性反應(yīng)突出的表現(xiàn)是驚厥。此時(shí)，由于通氣道和胸、腹部肌肉不協(xié)調(diào)和強(qiáng)烈收縮，勢(shì)必影響呼吸和心血管系統(tǒng)，可危及生命，因此應(yīng)積極防止其毒性反應(yīng)的發(fā)生：①應(yīng)用局麻藥的安全劑量;②在局麻藥溶液中加用腎上腺素，以減慢吸收和延長(zhǎng)麻醉時(shí)效;③防止局麻藥誤注入血管內(nèi)，必須細(xì)心抽吸有無(wú)血液回流;在注入全劑量前，可先注試劑量以觀察反應(yīng);④警惕毒性反應(yīng)的先驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡、多語(yǔ)和肌肉抽動(dòng)。此時(shí)就應(yīng)停止注射，采用過(guò)度通氣以提高大腦驚厥閾。若驚厥繼續(xù)進(jìn)展，則需行控制呼吸，以保持心臟和大腦的充分氧合;⑤使用地西泮和其他苯二氮卓類藥作為麻醉前用藥。
(2)治療由于局麻藥在血液內(nèi)迅速稀釋和分布，所以一次驚厥持續(xù)時(shí)間多不超過(guò)1分鐘。①發(fā)生驚厥時(shí)要注意保護(hù)患者，避免發(fā)生意外的損傷;②吸氧，并進(jìn)行輔助或控制呼吸;③開(kāi)放靜脈輸液，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定;④靜注硫噴妥鈉或其他快速巴比妥藥物，但勿應(yīng)用過(guò)量以免發(fā)生呼吸抑制;也可靜脈注射地西泮。
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