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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點：骨折的愈合階段
骨折是指骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔选６嘁娪趦和袄夏耆耍星嗄耆艘矔r有發(fā)生。病人常為—個部位骨折，少數(shù)為多發(fā)性骨折。經(jīng)及時恰當(dāng)處理，多數(shù)病人能恢復(fù)原來的功能，少數(shù)病人可遺留有不同程度的后遺癥。
骨折的愈合階段：
(一)撞擊期
從受力的一剎那開始，直到能量消除為止，時間短暫。骨與周圍軟組織損傷程度與能量吸收大小密切相關(guān)，高能量高速度損傷所致骨折越嚴(yán)重。
(二)誘導(dǎo)期
主要表現(xiàn)為血腫形成，骨折斷端的骨細(xì)胞、破損的骨膜和周圍細(xì)胞發(fā)生壞死。骨折后，骨的營養(yǎng)動脈及其分支和周圍肌肉遭受撕裂.有不同程度的出血，其嚴(yán)重程度與骨折類似、骨的體積、解剖部位和移位大小有關(guān)。出血可外滲至周圍形成血腫，出血量常被低估，嚴(yán)重者如長骨干和骨盆，可引起低容量性創(chuàng)傷性休克。骨折斷端細(xì)胞死亡后，血腫內(nèi)氧分壓降低.酸度升高.局部含有激肽、前列腺素及非膠原蛋白，并釋放多種細(xì)胞因子。
(三)炎癥期
傷后早期即開始，直至軟骨細(xì)胞和骨細(xì)胞出現(xiàn)。局部炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為血管擴張、血漿滲出、水腫及炎性細(xì)胞浸潤，其中包括嗜中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，并有破骨細(xì)胞開始清除死骨。血腫內(nèi)的纖維蛋白網(wǎng)受到新生血管的侵犯，伴隨血管侵入其周圍有大量間充質(zhì)細(xì)胞增生，并分化為成纖維細(xì)胞及吞噬細(xì)胞等。隨著血腫內(nèi)紅細(xì)胞的破壞，纖維蛋白滲出，血腫逐漸被清除，出纖維蛋白、網(wǎng)狀原纖維和膠原纖維的松散網(wǎng)絡(luò)所代替，并很快機化為肉芽組織，繼而形成纖維性骨癡。
(四)軟骨痂期
血腫已機化，骨折端充滿細(xì)胞成分，且有明顯新生血管，破骨細(xì)胞繼續(xù)清除殘留死骨。鄰近骨折端部位有骨膜下新骨形成，在斷端間隙也開始有成軟骨細(xì)胞出現(xiàn)，以軟骨樣組織代替纖維血管性間質(zhì)。
(五)硬骨痂期
骨折后一方面在斷端附近的骨膜及骨內(nèi)膜開始增生、肥厚.并有血管侵入，以膜內(nèi)骨化方式成骨;另一方面，在骨折斷端之間和被掀起的骨膜下，由血腫機化形成的纖維血管性肉芽組織大部分轉(zhuǎn)變?yōu)檐浌牵攒浌莾?nèi)骨化方式成骨，軟骨細(xì)胞由增殖、肥大、變性、骨化而成骨。軟骨樣成分已為堿性磷酸酶染色呈強陽性的細(xì)胞所代替。
根據(jù)部位，來自骨外膜的膜內(nèi)骨化及部分軟骨內(nèi)骨化而包繞骨折外圍的新生骨稱外骨痂;來自骨內(nèi)膜兩種骨化而包繞骨皮質(zhì)內(nèi)層的新生骨稱為內(nèi)骨痂。隨血腫機化，其纖維組織亦逐漸經(jīng)軟骨內(nèi)骨化，最后與內(nèi)、外骨癡相連，形成橋梁骨痂。至此完成原始骨癡。
內(nèi)、外骨痂及橋梁骨痂進(jìn)一步改造。骨折斷端的死骨經(jīng)過爬行營代過程，新生血管伴成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞侵入，死骨被清除，排列雜亂的骨小梁逐漸趨向規(guī)律，皮質(zhì)骨的哈佛系統(tǒng)重新建立，幼稚的交織骨逐漸為成熟的板層骨所代替，骨質(zhì)連接更趨堅固，骨髓腔也為骨癡封閉。此一過程大約需8～12周完成。
(六)塑形與改建期
再生的骨根據(jù)力學(xué)原則及人體的需要不斷進(jìn)行改建.即不斷有破骨細(xì)胞吸收和成骨細(xì)胞形成新骨。如果骨折對位對線良好，骨折處可完全恢復(fù)原狀，髓腔亦重新暢通，不留任何骨折痕跡 即使有輕微移傳及成角畸形，特別在兒童及少年患者多能完全糾正，凹側(cè)缺損的部分可通過膜內(nèi)骨化而得到補充，凸側(cè)多余的骨則被吸收，以適應(yīng)局部的負(fù)荷。但這種改建有其一定的限度，畸形嚴(yán)重者將很難完全矯正。
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