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臨床執業醫師考點：正常分娩
妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產直至從母體全部娩出的過程稱分娩。
妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產;
妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產;
妊娠滿42周及以后分娩稱過期產。
影響分娩的因素
影響分娩的因素是產力、產道、胎兒及精神心理因素。
一、產力
將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量稱產力。產力包括子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。
1.子宮收縮力 是臨產后的主要產力，
(1) 節律性 臨產開始時，宮縮間歇期5～6分鐘，持續約30秒。宮口開全(10cm)后，宮縮間歇期僅1～2分鐘，持續時間60秒.
(2)對稱性 正常宮縮起自兩側宮角部,以微波形式向宮底中線集中，左右對稱
(3)極性 宮縮以宮底部最強最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍。此為子宮收縮力的極性。
(4)縮復作用 子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時肌纖維重新松弛，但不能完全恢復到原來長度
2.腹壁肌及膈肌收縮力(腹壓) 是第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量. 腹壓在第二產程末期配合宮縮時運用最有效
3.肛提肌收縮力 有協助胎先露在骨盆腔進行內旋轉的作用。胎頭枕部露于恥骨弓下時，能協助胎頭仰伸及娩出;
二、產道
1.骨產道 上面講的三面五線
這里記住一下骨盆傾斜度 指婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度為60°。骨盆傾斜度過大，影響胎頭銜接和娩出。
2.軟產道 由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。
(1)子宮下段的形成 子宮峽部非孕時長約1㎝，妊娠12周后的子宮峽部擴展成宮腔一部分，至妊娠末期被逐漸拉長形成子宮下段。臨產后的規律宮縮使子宮下段快速拉長達7～10cm，肌壁變薄成為軟產道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內面形成一環狀隆起，稱生理縮復環。
(2)宮頸的變化 初產婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張;經產婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。
三、胎兒
胎兒能否順利通過產道，還取決于胎兒大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。
1.胎兒大小
(1)雙頂徑 判斷胎兒大小，妊娠足月時9.3cm。
(2)枕額徑 胎頭銜接的部位，妊娠足月時11.3cml。中骨盆是10cm,這里枕額徑過不了，所以胎兒要俯屈，用枕下前囟徑通過。
(3)枕下前囟徑 胎頭俯屈后以此徑通過產道。足月時9.5cm。
枕先露的分娩機制
一、銜接
胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接。以枕額徑銜接，部分初產婦在預產期前1～2周內胎頭銜接。若初產婦已臨產而胎頭仍未銜接，應警惕存在頭盆不稱，這個時候我們要測對角徑。
二、下降
胎兒在下降時要完成一系列的作用，如俯屈、內旋轉、仰伸，復位及外旋轉。
三、俯屈
胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時，胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭枕額徑為枕下前囟徑稱俯屈。
四、內旋轉
胎頭為適應骨盆縱軸而旋轉，使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致的動作稱內旋轉。胎頭在第一產程末完成內旋轉動作。胎兒的枕骨與母親的恥骨貼合在一起，進行內旋轉，
五、仰伸
這時胎兒的臉就出來了。
六、復位及外旋轉
這個時候頭出來了，但是肩還出不來，所以就要把胎兒的頭和肩同時旋轉45°。一提一拉，胎兒就出來了!
先兆臨產及臨產的診斷
分娩發動之前，孕婦出現預示不久將臨產的癥狀，稱先兆臨產。
見紅，是分娩即將開始比較可靠的征象。
臨產開始的標志為規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5～6分鐘，并伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。
分娩的臨床經過及處理
一、總產程及產程分期
1.第一產程(宮頸擴張期)：從開始出現規律宮縮(宮頸只能容納一個手指頭)至宮口開全(10cm)。初產婦需11～12小時;經產婦需6～8小時。
2.第二產程(胎兒娩出期)：從宮口開全至胎兒娩出。初產婦需1～2小時，不應超過2小時;經產婦通常數分鐘即可完成，也有長達1小時者。也就是見到胎頭到胎兒娩出的這段時間。
3.第三產程(胎盤娩出期)：從胎兒娩出至胎盤娩出，需5～15分鐘，不應超過30分鐘。
二、第一產程的臨床經過及處理
1.臨床表現
(1)規律宮縮 產程開始時宮縮持續時間約30秒且弱，間歇期5～6分鐘。隨產程進展，當宮口近開全時，宮縮持續時間達1分鐘或更長，間歇期僅1～2分鐘。
(2)宮口擴張 初產婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張;經產婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。
(3)胎頭下降程度
(4)胎膜破裂(簡稱破膜)這個時候說明宮中快開全了，胎膜破裂對產程有促進作用。如果產程進展慢，在一定的時候可以行人工破膜，加快產和進展。
2.觀察產程及處理
(1)子宮收縮：最簡單的方法是將手掌放于產婦腹壁上來感覺
(2)胎心 潛伏期每隔1～2小時聽胎心一次，活躍期宮縮較頻時，每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。
(3)宮口擴張及胎頭下降 第一產程分為潛伏期和活躍期
1)潛伏期是指從臨產出現規律宮縮至宮口擴張3cm。擴張速度較慢，需8小時，最大時限16小時。
2)活躍期是指宮口擴張3～10cm。此期間擴張速度加快，需4小時，最大時限8小時，活躍期又分3期：
加速期是指宮口擴張3～4cm，需1小時30分鐘;(踩油，開始加速)
① 最大加速期是指宮口擴張4～9cm，需2小時;(達到最高時事速了)
② 減速期是指宮口擴張9～10cm，需30分鐘(快到站了，要減速)
胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系：
v 胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面時，以“0”表達(銜接)
v 在坐骨棘平面上1cm時，以“-1”表達
v 在坐骨棘平面下1cm時，以“+1”表達
(4)胎膜破裂 觀察羊水性狀和流出量，有無宮縮，同時記錄破膜時間
(5)血壓：宮縮時血壓常升高5～10mmHg，間歇期恢復原狀。每隔4～6小時測量一次。
(6)飲食與活動 鼓勵產婦少量多次進食
(7)排尿與排便 初產婦宮口擴張<4cm、經產婦<2cm時，可行溫肥皂水灌腸，加速產程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮強估計1小時內分娩及患嚴重心臟病等，不宜灌腸。
(8)肛門檢查
(9)陰道檢查
三、第二產程的臨床經過及處理
1.臨床表現 宮口開全是第二產程開始的標志。宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內，稱胎頭撥露。胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮，稱胎頭著冠
2.觀察產程及處理
(1)密切監測胎心：應每5～10分鐘聽一次胎心
(2)指導產婦屏氣：正確運用腹壓是縮短第二產程的關鍵，能加速產程進展。
(3)接產準備：初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時，做好接產準備工作。
(4)接產 保護全陰 胎頭撥露時使陰唇后聯合緊張時，開始保護會陰。
四、第三產程的臨床經過及處理
1.臨床表現 胎盤剝離征象有：
①宮體變硬呈球形，下段被擴張
②剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長
③陰道少量流血
④接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。
以上這些現象就是為了將胎盤娩出。
2.處理
(1)新生兒處理：
①清理呼吸道：目的是刺激新生兒的呼吸，新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已通暢。
②處理臍帶：扎兩道線，中間剪斷。
③新生兒阿普加(Apgar)評分及其意義：出生后1分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項為0～2分，滿分為10分屬正常新生兒。
4～7分為輕度(青紫)窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復。
0～3分為重度(蒼白)窒息，缺氧嚴重需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內插管并給氧。
對缺氧較嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續兩次評分均>78分
(5)預防產后出血：產后出血是孕婦死亡最常見的原因。正常分娩出血量多不超過300ml。可在胎兒前肩娩出時靜注縮宮素10～20U，若胎盤娩出后出血較多時，可經下腹部直接在宮體肌壁內或肌注麥角新堿0.2～0.4mg，并將縮宮素20U加于5%葡萄糖液500ml內靜脈滴注。
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