基層醫(yī)院急性ST 段抬高心梗處理策略分析
作者：吳建華 張春武 吳殿義 高春紅 王玉 楊萍 尹月萍【摘要】目的：探討ST段抬高急性心肌梗塞(STAMI)首診基層醫(yī)院后可行性的分層處理策略。方法：根據(jù)患者情況選用治療辦法三種：有溶栓適應(yīng)癥者行靜脈溶栓治療，溶栓后如有PCI意愿轉(zhuǎn)運(yùn)行經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，不同意溶栓及PCI者藥物保守治療。結(jié)果：溶栓組大大提高生存率，尤其3小時(shí)內(nèi)溶栓者再通率達(dá)90%，溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組進(jìn)一步降低了死亡率，明顯改善預(yù)后，藥物保守治療效果欠佳。結(jié)論：正確的抉擇能降低病死率，改善預(yù)后。心肌再灌注治療是急性ST段抬高心梗死首選治療辦法,溶栓后盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI條件的醫(yī)院對(duì)患者有益。
【關(guān)鍵詞】ST段抬高急性心肌梗塞 溶栓 PCI
急性心肌梗死(AMI)是指因持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床上常表現(xiàn)為胸部持續(xù)性疼痛，急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性心電圖演變。目前其治療方法主要是溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，而對(duì)無(wú)條件開(kāi)展PCI的基層醫(yī)院或無(wú)條件進(jìn)行PCI的患者，溶栓治療顯得尤其重要，而溶栓后是否盡早轉(zhuǎn)運(yùn)也影響預(yù)后。現(xiàn)將2009年3月至2011年8月我院收治的AMI患者中溶栓治療、溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI、藥物保守治療與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析比較，旨在強(qiáng)調(diào)對(duì)于無(wú)條件進(jìn)行PCI的患者進(jìn)行早期溶栓治療及溶栓后盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件PCI醫(yī)院的重要性。
1 資料與方法
1．1 一般資料 2 0 0 9年3月至2 0 1 1年8 月我院共收治STAMI患者116例。其中有102例進(jìn)行溶栓治療，3h以內(nèi)者54例，3～6h者38例，6～12h者8例，12～18h者2例。溶栓治療的102例中，男69例，女33例，年齡31～79歲。梗死部位：前壁、前間壁62例，下壁、右室29例，高側(cè)壁2例，下基底部9例。溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者48例，未轉(zhuǎn)運(yùn)54例，藥物保守治療14例。
1．2 溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證參見(jiàn)文獻(xiàn)[1]。
1．3 治療方法
1．3．1 所有患者均予以急性心肌梗死常規(guī)治療措施：心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)痛、抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌、維持離子平衡、通便，根據(jù)情況選用ACEI或ARB及β-B等支持對(duì)癥處理。
1．3．2 溶栓的方法：86例患者使用阿替普酶，16例使用瑞替普酶，均按藥品說(shuō)明書使用，溶栓后續(xù)用肝素鈉靜點(diǎn)24-48小時(shí)后改用低分子肝素鈣用至5天。
1．3．3 轉(zhuǎn)診患者于溶栓2小時(shí)評(píng)估后由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。
1．4 觀察指標(biāo) ①溶栓患者再通情況及并發(fā)癥發(fā)生情況；②所有患者30d內(nèi)死亡率。
2 結(jié)果
溶栓患者，根據(jù)中華心血管病雜志AMI溶栓再通間接判斷指標(biāo)評(píng)估，再通78例，再通率76.45%，其中3h內(nèi)溶栓再通49例，再通率90.7%，出血性卒中1例，缺血性卒中1例，溶栓未通24例，死亡2例，死亡率2.56%。溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)48人，途中死亡1人，死亡率，2.08%。未轉(zhuǎn)運(yùn)者54例，死亡4例，死亡率7.4%。而未進(jìn)行溶栓及PCI的藥物保守治療病人14例中死亡4例，死亡率28.5%。 3 結(jié)論
急性心肌梗死再灌注治療應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，早期、充分、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是首要目標(biāo)。選擇正確再灌注策略，可縮短再灌注時(shí)間，挽救瀕死心肌，改善患者預(yù)后，降低死亡率。在農(nóng)村，溶栓后即刻轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行PCI治療優(yōu)于溶栓后保守治療（包括補(bǔ)救PCI）[2]。溶栓后盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI條件的醫(yī)院對(duì)患者有益。
4 討論
急性ST段抬高心梗溶栓治療能夠有效地開(kāi)通急性心肌梗死患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈，能夠達(dá)到減少心肌壞死面積，降低患者的死亡率，AMI患者胸痛的原因是因仍有存活的心肌，而已受損傷的心肌仍持續(xù)缺血，因此，抗缺血治療可挽救部分受損傷但尚無(wú)壞死的心肌。AMI溶栓治療具有時(shí)間依賴性，即發(fā)病距溶栓開(kāi)始時(shí)間越短，梗死相關(guān)血管越易再通，使更多的心肌受到保護(hù)，心功能也可獲得改善[3]。因此，對(duì)于一些基層醫(yī)院或無(wú)條件開(kāi)展PCI治療的醫(yī)院，溶栓治療是其首要選擇。溶栓后將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI條件的醫(yī)院會(huì)進(jìn)一步降低死亡率，改善預(yù)后，全量溶栓后早期行PCI治療優(yōu)于溶栓后保守治療；溶栓后早期行PCI治療鞏固了療效，有助于減少缺血性并發(fā)癥的發(fā)生[2]。溶栓治療失敗者，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)救性PCI：補(bǔ)救性PCI對(duì)高危患者有益，但仍有風(fēng)險(xiǎn);如果患者溶栓成功，且無(wú)禁忌證，建議進(jìn)行血管造影：近期一些研究（CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3）結(jié)果顯示，溶栓治療后24h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)PCI獲益大于僅在溶栓失敗后行PCI的患者，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)并未增加。因此，對(duì)于PCI明顯延遲的患者，可以考慮在盡早溶栓治療后，3～24h內(nèi)進(jìn)行血管造影，根據(jù)血管造影的結(jié)果結(jié)合患者的臨床情況進(jìn)一步?jīng)Q定后續(xù)的治療。低危患者（如癥狀緩解且ST段有所改善，局限于3個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)的下壁梗死）不建議常規(guī)造影[4]。
總之，基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)STAMI要正確抉擇，這是減少病死率的關(guān)鍵。下列情況首選溶栓：（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院；（3）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h），而且直接PCI明顯延遲；（4）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)＞3h，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差（P CI相關(guān)的延誤）超過(guò)6 0min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90min[4]。對(duì)于溶栓后的患者無(wú)論再通與否，建議常規(guī)轉(zhuǎn)院進(jìn)行冠脈血管造影。
參考文獻(xiàn)
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[2] 張明,杜丹.急性ST段抬高心肌梗死溶栓后PCI——一個(gè)被重新認(rèn)識(shí)的問(wèn)題[M].胡大一，馬長(zhǎng)生．心臟病學(xué)實(shí)踐第l版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：265-275
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[4] 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí)(2009版)[J].中華內(nèi)科雜志，2009，10
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