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橈動脈直接穿刺法在血液透析中的應用
論文關鍵詞 橈動脈 直接穿刺 血液透析
論文摘要 目的：探討橈動脈直接穿刺法在血液透析中的應用效果。方法：對2005年1月～2007年12月收治的540例急慢性腎衰非造瘺患者行橈動脈直接穿刺進行血液透析，進行回顧性分析，并在傳統常規穿刺的基礎上，對穿刺點的選擇和操作方法進行了改進。結果：橈動脈直接穿刺1次成功率達95%，與傳統常規穿刺法相比，穿刺成功率提高18%，而且穿刺部位保護良好，無發生感染和出血等并發癥。結論：橈動脈直接穿刺法操作簡單，能迅速建立血管通路進行血液透析，且創傷小、易止血，病人易于接受。只要操作得當，護理到位，可作為中短期維持性血液透析的血管通路，也可在長期血液透析中應用。
資料與方法
2005年1月～2007年12月我院收治540例橈動脈直接穿刺的血液透析患者，男297例，女243例；年齡14～88歲，平均47.6歲。其中急性腎功能衰竭有108例，透析次數3～21次，平均13.2次，平均每次透析穿刺次數約1.06次；慢性腎功能衰竭315例，透析次數2～650次，平均30.9次，平均每次透析穿刺次數約1.05次；其他灌流、置換117例，治療次數1～4次，平均1.6次，平均每次治療穿刺次數約1.16次。以上透析治療的血流量均達150～280ml/分鐘。現有57例仍然在行維持性血液透析。
方法：要了解橈動脈在解剖學上的位置、走向及周圍組織結構情況。定位以橈骨莖突為基點，向尺側移動1.0cm，再向掌的方向下移0.5cm，用中、示指摸觸感覺到較為強烈的搏動，此時即可以確定該點為進針點。穿刺方法：患者取仰臥位，穿刺側手臂放松稍微外展，穿刺部位進針點，下墊小布卷，嚴格按無菌操作規程執行，消毒鋪巾，先用16號透析穿刺針連接透析管道的動脈端，或連接一次性5ml注射器。操作者用上述定位方法左示指摸清橈動脈搏動最明顯處稍穩住，左拇指壓住患者腕部并拉緊皮膚，穿刺角度30°～40°，當穿刺針進入皮下時，開放穿刺針止血夾，針尖抵達橈動脈表面用略帶沖擊的力量將針尖刺入橈動脈內，常有突破堅韌組織的落空感，且有鮮紅血液流出，并可見血液搏動，表示穿刺成功，穿刺針已進入橈動脈血管內，此時，將針再進入血管內0.5cm左右，即可固定穿刺針。透析結束時，用75%酒精消毒穿刺部位，再用無菌紗布卷成似中示指大小的紗布球，快速壓迫動脈穿刺點，壓迫時間20～30分鐘，壓力中等，一般接近觸骨感，并用膠布稍加壓固定1～2小時。
學方法：計數資料采用X2。
結 果
本組資料結果表明，穿刺成功率可達95%，與文獻報道的傳統穿刺法1次成功率為77%比較，提高了18%。本組病例中穿刺部位保護良好，未發現因穿刺或穿刺不當引起的感染或出血等并發癥。
護理體會
充分做好穿刺前的準備，保證操作順利進行。醫護人員應與患者多交談，說明穿刺目的及注意事項，消除患者緊張和恐懼情緒，減輕病人的壓力，更好配合治療。穿刺時要摸清血管的位置、走向，準確選擇穿刺部位。可不使用局麻者，盡量不選用局麻，以免因局麻引起局部腫脹，增加穿刺的困難。
熟練掌握穿刺技術，確保穿刺成功。要做到充分暴露穿刺部位，摸清血管的走向，確定橈動脈搏動最明顯的位置，先穿刺進針至皮下，然后沿血管壁進入血管，見有沖擊力的回血和搏動后固定針翼。剛開始血液透析時血流量欠佳，大多是血管痙攣所致，只要穿刺到位，血流量會逐漸改善[1]。本組206例較為緊張的患者，開始透析時血流量80～100ml/分，0.5～1小時后，病人情緒逐漸穩定，血流量可達150～200ml/分。
根據病人的不同情況，靈活掌握操作方法。對維持性血液透析患者，透析初期，橈動脈穿刺點的位置要固定。肥胖者前臂寬厚，進針深度要調整稍深。老年及瘦弱型患者，由于此類病人皮下脂肪少，橈動脈直接穿刺進針時，不但要繃緊皮膚，而且進針的角度不可過大，見到回血立即固定穿刺針柄，防止滑脫。對急性腎衰、物中毒和煩躁不安的患者，穿刺前給予適當的鎮靜劑，穿刺點應予局麻，這既可提高穿刺的成功率，又可較有效的血管痙攣，改善透析時的血流量。此類病人穿刺成功后進行透析時，一定要有專人看護，以免透析過程中，病人出現煩躁，穿刺針脫出。本組有20例較為煩躁的患者，給予適量的鎮靜劑和局部麻醉后，再行橈動脈直接穿刺，均獲得一次成功。
做好穿刺部位的保護，嚴防并發癥的發生，為橈動脈穿刺創造良好的條件。①要嚴格無菌操作，穿刺點及周圍若有皮膚感染，不要在該處穿刺進針，以免該處皮膚感染擴散，細菌進入血管內和加重瘢痕反應，給以后的穿刺增加困難。此外，不可在一處反復穿刺，以免損傷動脈內膜，引起動脈內膜炎或動脈血栓形成。②透析完畢后拔出橈動脈穿刺針時，要做好穿刺點的壓迫和觀察，防止穿刺點出血、血腫、動脈瘤形成和減少瘢痕的發生。穿刺針拔出后，要用自制無菌紗布球對準穿刺針眼，然后用手指壓迫20～30分鐘，再用膠布環形固定，持續按壓1～2小時，透析結束24小時后，可用溫水對穿刺部位進行熱敷，3～4小時/日，以減少瘢痕形成和提高穿刺成功率[2]。③加強對患者及家屬的，及時發現和處理穿刺部位的并發癥。穿刺部位保護的好壞，關系到后面穿刺能否成功的關鍵，因此對患者及家屬要反復指導，透析完畢拔出橈動脈穿刺針后，要按規定對針眼按壓，要有足夠的時間，不能因按壓時感到穿刺點疼痛，而放松了按壓的力量或按壓不對點以及時間過短，而造成皮下滲血、腫脹、硬結，甚至形成動脈瘤，影響往后的穿刺。另外，穿刺部位要注意保持清潔，防止感染。解除穿刺點壓迫后，要注意觀察有無出血和血腫，如有出血要用手壓迫，及時找醫護人員處理；如有血腫，當天可以冷敷，次日可用溫水或75%酒精清潔消毒穿刺部位及周圍皮膚，然后用喜療妥軟膏，每天2次沿橈動脈走向涂抹或按摩。這既可防止橈動脈反復穿刺而引起的皮下硬結和炎癥反應，又能起到軟化血管的作用，有利于下次穿刺的順利進行。
參考文獻
1 林惠鳳.實用血液凈化護理.第1版.上海：上海科學技術出版社，2005：28-29.
2 湯維波，詹學哲，屈艷萍.對維持血液透析患者行橈動脈直接穿刺的探討.黑龍江，2001，12(19)：938.
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