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人工全髖關(guān)節(jié)置換治療成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良
【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)發(fā)育不良
1 臨床資料
1.1 病例 本組21例患者22髖，其中男1例，女20例，均為先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的成人患者，所有患者術(shù)前均存在嚴重的髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。年齡最大69歲，最小33歲,平均54.3歲。術(shù)后最長時間60個月，最短14個月，本組病例按Perner分型［1］I度11髖，Ⅱ度5髖，Ⅲ度4髖，Ⅳ度2髖。單側(cè)20例，雙側(cè)1例（該患者雙髖先天性髖臼發(fā)育不良，其中左髖Perner分型IV度,但無疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙等關(guān)節(jié)炎癥狀,未行手術(shù)）。術(shù)前Harris評分［2］24～58分，平均42分。4例下肢短縮超過3.0cm，1例在11歲時行髖臼造蓋術(shù)失敗。經(jīng)術(shù)后觀察，均取得了比較滿意的效果。術(shù)后共同特點是：下肢畸型消失，走路時不痛。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，靈活性增強。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 術(shù)前準備 根據(jù)X線片選擇不同型號的假體備用。患者術(shù)前的X線片應(yīng)包括患髖股骨上方的正側(cè)位片。必要時進行髖關(guān)節(jié)CT檢查，明確真臼的位置，大小，深度，前傾角，真臼環(huán)的完整性和真臼環(huán)骨質(zhì)不同厚薄的位置，近端股骨的發(fā)育情況和髓腔的寬度。以指導(dǎo)術(shù)中對髖臼，股骨近端成形的程度和假體選擇。患者術(shù)前1天給予抗生素，肥胖病人給予低分子肝素40mg皮下注射，對所有患者均檢查有無手足癬，并對手足癬給予相應(yīng)治療，預(yù)防隱性感染。
1.2.2 術(shù)中經(jīng)過 采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉方法，患者健側(cè)臥位，手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，即以股骨大轉(zhuǎn)子為中點上下延長5～8cm，切開闊筋膜張肌后采用Chamely拉鉤分開闊筋膜張肌，將臀中，臀小肌前1/3肌腱于股骨大轉(zhuǎn)子止點處切斷分開，顯露并去除前側(cè)關(guān)節(jié)囊，均采北京PLUS公司的Zweymuller雙錐面螺旋臼假體［3］，行人工全髖關(guān)節(jié)置換。對于Ⅰ～Ⅱ度患者通過髖臼中央加深，為臼假體窗造足夠的置入環(huán)境。Ⅲ～Ⅳ度患者術(shù)中徹底切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，松解肌腱筋膜，切斷髂腰肌在小粗隆的附著，在臼頂部選擇骨床良好部位行髖臼成型，選用小號Zweymuller雙錐面螺旋臼置入，應(yīng)用加長頭使短縮得到糾正。置入后的髖臼假體要求外翻40～45°前傾10～12°，同時使用增加10°的防脫位內(nèi)襯。術(shù)中無骨折發(fā)生，也沒有采用大塊植骨，術(shù)中檢查均獲得良好髖關(guān)節(jié)伸屈活動度及穩(wěn)定性。其中4例患者短縮超過3.0cm雖依賴術(shù)中徹底松解采用加長股骨頭假體，但不過分追求雙下肢完全等長，允許相差在1.0cm之內(nèi)。這樣可以避免因過度牽引和松解損傷血管神經(jīng)。
1.2.3 術(shù)后處理 患肢穿矯正鞋保持外展中立位，全部患者除髖關(guān)節(jié)短縮3.0cm的1例患者術(shù)后施皮牽引制動，其余術(shù)后未施皮牽引制動，負壓引流管48小時后拔除做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，術(shù)后抗生素足量有效使用至體溫恢復(fù)正常后2天，骨水泥假體3天后可扶拐持重行走，非骨水泥型假體1周后扶拐不持重行走練功，6周拍片后逐漸持重行走練功，3個月完全棄拐負重活動。
2 結(jié) 果
術(shù)后21例患者全部獲得隨訪。1例患者因病故去。所有患者切口均I期愈合，無關(guān)節(jié)脫位，股骨干骨折等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪時間14～60個月，X線無假體周圍透亮帶，臨床無假體松動現(xiàn)象。下肢短縮在2.0cm以內(nèi)的髖關(guān)節(jié)經(jīng)適當松解和采用加長股骨頭假體，短縮基本矯正。4例患者短縮超過3.0cm雖依賴術(shù)中徹底松解采用加長股骨頭假體，1例6歲時曾行粗隆下旋轉(zhuǎn)接骨術(shù)，38年后做關(guān)節(jié)置換時頭頸均有吸收，肢體短縮，髖關(guān)節(jié)粘連嚴重。另一例雙側(cè)均先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位較高，右側(cè)C·E角負15°，骨性關(guān)節(jié)炎較重，采用PLUS的Zweymuller雙錐面螺旋臼假體，行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后雙下肢不等長，未置換關(guān)節(jié)墊高鞋底矯正，關(guān)節(jié)疼痛消失，恢復(fù)正常工作生活（可騎車上下班），術(shù)后滿意度好。其余2例IV度患者在術(shù)后3個月內(nèi)行走跛行，經(jīng)過6～12個月臀中肌訓(xùn)練，跛行基本消失，所有患者髖關(guān)節(jié)疼痛完全消除，功能明顯改善，關(guān)節(jié)活動度增加，可以從事正常生活和工作。
術(shù)后隨訪Harris評分63～96,平均89分，均取得了比較滿意的效果。
3 討 論
3.1 先天性髖臼發(fā)育不良多發(fā)生于女性患者，因早期失治或治療失敗，晚期激發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙，X線表現(xiàn)為髖臼覆蓋不足或完全脫位。
3.2 對成人先天性髖脫位，尤其是完全性脫位的治療，首先必須恢復(fù)患髖的正常位置，以使下肢力的傳導(dǎo)走行方向正常，其次使患側(cè)下肢長度延長或達到接近正常，才能消除腰髖的受力不均，減輕腰髖疼痛，改善畸形和跛行。本手術(shù)方法建立了正常的下肢負重力線，恢復(fù)了腰骶部力的平衡，改善了步態(tài)，消除了腰椎髖關(guān)節(jié)進一步創(chuàng)傷的機會。改善畸形和跛行。先天性髖臼發(fā)育不良的特點：真臼上緣斜坡狀，骨缺損，骨質(zhì)硬化真臼線，前壁較薄，后壁較厚；股骨頭變形，伴有不同程度的前傾，大粗隆較小且位置偏后，股骨髓腔狹窄，可能存在股骨近1/3的向前彎曲，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶攣縮，患肢短縮。
3.3 對于Ⅰ～Ⅱ度發(fā)育不良患者，手術(shù)方法與常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換處理方法相同，無特殊要求。而對于Ⅲ～Ⅳ度髖關(guān)節(jié)脫位的患者，我們的體會是首先應(yīng)明確真臼的位置，恢復(fù)患髖的正常位置，以使下肢力的傳導(dǎo)走行方向正常，其次使患側(cè)下肢長度延長或達到接近正常，才能消除腰髖的受力不均，減輕腰髖疼痛，另外術(shù)中應(yīng)備用捆綁帶以備骨干骨折時固定使用。
由于長期脫位軟組織攣縮嚴重，要使股骨頭牽引至接近原臼水平，必須做軟組織的充分松解，股骨近端的松解要求切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附著。通過加長頭假體來延長肢體，但不要追求短縮的徹底糾正，以避免因過度牽拉造成神經(jīng)和血管的損傷。
手術(shù)適應(yīng)癥：先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者只有在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起嚴重的關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙時，才考慮人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，目的是關(guān)節(jié)炎的治療，而不是單純的矯正解剖。
3.4 之所以采用Zweymuller雙錐面螺旋臼假體，是因為鈦合金假體組織相融性好,髖臼為雙錐面螺旋臼,自攻螺紋設(shè)計,擰入骨床后固定牢固。雙錐面為梯形,有利于較深的置入髖臼頂部,不易發(fā)生假體旋轉(zhuǎn),假體初期穩(wěn)定性好,后期骨長入后,達到生物固定，避免骨水泥對假體周圍的骨破壞。髖臼假體頂部為開關(guān)天窗設(shè)計,便于髖臼骨床植骨。我們的經(jīng)驗和體會，術(shù)中髖臼成形時應(yīng)徹底暴露大而淺的假臼和發(fā)育小的真臼，以髖臼橫韌帶做為成形臼床的下緣，因為髖臼后壁較厚，因此髖臼銼成形時力量要貼近后壁片避免將髖臼磨穿以適應(yīng)小的真臼，股骨髓腔狹窄也應(yīng)匹配小號股骨柄，在股骨髓腔成形并避免前傾角過大，使柄的內(nèi)側(cè)頸始終指向股骨距與股骨干縱軸垂直，另外術(shù)中應(yīng)備用捆綁帶以備骨干骨折時固定使用。
成人先天性髖脫位患者，由于長期脫位軟組織攣縮嚴重，要使股骨頭牽引至接近原臼水平，必須做軟組織的充分松解，股骨近端的松解要求切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附著。術(shù)中操作很容易損傷支持帶動脈，特別是在分離小粗隆上的髂腰肌時出血較多且不易止血，我們有1例患者即采用小號人工關(guān)節(jié)的患者就是因為出血較多而妨礙了內(nèi)收肌的徹底松解，術(shù)中操作要仔細，而且應(yīng)緊貼骨質(zhì)進行分離。
3.5 我們對1例女性患者因髖臼缺損采用了Harry?s髖臼成形術(shù)［4］。即將股骨頭修整后兩枚螺旋釘固定到缺損的髖臼處然后行髖臼成形。國外文獻報道早期臨床療效滿意，但9年隨訪21%的假體松動，隨訪12年，46%的患者假體失敗。此例患者術(shù)后5年髖臼植骨處愈合良好，目前假體X線片無松動征象。患者功能基本正常，無疼痛癥狀。
我們對21例患者進行的人工全髖置換手術(shù)，近期臨床效果滿意。但病例數(shù)較少，中遠期療效尚需進一步隨訪觀察。
【參考文獻】
［1］ 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，1998.150.
［2］ 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，1998.125.
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