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談肱骨內上髁骨折的治療體會
摘要：目的：研究兒童肱骨內上髁骨折的不同類型的治療方法。方法：本組共128例，根據其移位程度分為Ⅱ度4例、Ⅲ度38例、Ⅳ度45例。Ⅱ度骨折均采用切開復位，克氏針內固定；Ⅲ度、Ⅳ度骨折均先行手法整復，夾板繃帶固定，其中，有10例Ⅲ度骨折患者手法整復失敗，于骨折后7 d采取切開復位，克氏針內固定。結果：優110例，良18例，劣0例。結論：對于肱骨內上髁骨折，選擇正確的治療方法非常重要，而早期及全程的康復訓練指導同樣不可忽視。對于Ⅱ度骨折，常規治療方法是切開復位；對于Ⅲ度和Ⅳ度骨折，常規首選手法整復，如果整復后骨折塊不穩定，仍存在手術指征，應盡早選擇切開復位。關鍵詞： 肱骨；內上髁；骨折；治療；體會
肱骨內上髁骨折是肘部損傷中最常見的一種，多見于青少年，幼兒少見。約占肘關節骨折的10%，僅次于肱骨髁上骨折與肱骨外髁骨折，占肘部損傷的第3位。我院2000～2007年共收治此類患者128例，根據其不同骨折類型分別采取手法治療和手術治療，取得了良好的療效，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共128例，根據其移位程度分為Ⅱ度45例、Ⅲ度38例、Ⅳ度45例。其中，男86例，女42例；左76例，右52例；年齡7～14歲，平均10.5歲。其中，所有Ⅱ度骨折均采用切開復位，克氏針內固定；Ⅲ度、Ⅳ度骨折均先行手法整復，夾板繃帶固定，其中，有10例Ⅲ度骨折患者手法整復失敗，于骨折后7 d采取切開復位，克氏針內固定。
1.2 治療方法
1.2.1 手術方法及固定采用全身麻醉。患兒取仰臥位，患肢置于胸前或外展于手術臺側臺上。取肘關節內側以骨折為中心的縱切口，長6～8 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，即可顯露骨折端。清除積血及骨折斷端間嵌入的軟組織，探查骨塊移位方向及大小。如骨塊較大接近尺神經時，應給予游離，妥善保護尺神經。屈肘，前臂旋前，用巾鉗夾住骨塊向上牽拉復位，骨折復位后，用2枚克氏針交叉固定，尺神經常規予以前移，并用周圍組織縫合保護。克氏針針尾留在皮外，沖洗切口，逐層縫合切口。術后功能位長臂石膏后托外固定，4周后拔出克氏針，拆除石膏，功能鍛煉。
1.2.2 整復方法及固定術者及助手均站于患側，助手的兩手扶持上臂，術者左手固定肘關節，右手握持患手掌指關節處，用力使肘、腕、掌指關節過伸，同時在助手的對抗牽引下，使前臂極度旋后、外展，致使前臂屈肌極度緊張，這樣屈肌牽拉骨折塊，使之向內離開肱骨滑車下方，然后整復肘關節，即可在肱骨內上髁觸及活動的骨塊，被動屈伸肘關節，見無屈伸功能障礙。一般整復成功后內上髁骨塊穩定，骨擦感明顯減輕。將肘關節屈肘90°前臂旋前位固定，內上髁處加一中心凹陷的圓墊，固定過程中及時調整繃帶的松緊度，以保證固定的可靠。4周后去除外固定，加強功能訓練，并用本院自制的中藥熏洗（主要成分有艾葉、青椒、透骨草、紅花、威靈仙、麻黃）。
2 結果
優：肘關節屈伸活動范圍120°以上(屈曲≥120°～伸直為0°)；良：肘關節屈伸活動范圍達90°，有輕度疼痛或其他不適；劣：肘關節屈伸活動范圍為30°。本組結果，優110例，良18例，劣0例。
3 討論
3.1 骨折特點
肱骨內上髁骨化中心在8歲左右出現，18～20歲時與肱骨干融合，前臂屈肌腱抵止在內上髁前面，肘關節內側副韌帶也止于此。其受傷機制常為肘關節的外翻勞損，通過屈肌群對內上髁產生牽拉。分離移位的肱骨內上髁骨骺容易與滑車和尺骨鷹嘴的二次骨化中心相混淆。其中，Ⅳ度骨折易誤診為單純的肘關節脫位，以致復位后轉變為Ⅲ度骨折。兒童骨折較成人骨折愈合快，遺留的關節功能障礙較少，但臨床上時常可以看到由于選擇治療方法不當造成的關節功能障礙，所以，選擇正確的治療方法非常重要，而早期及全程的康復訓練指導同樣不可忽視。
3.2 治療方法的選擇
多數學者認為內上髁骨折切開復位的指征為：內上髁嚴重移位（超過5 mm和旋轉90°）或外翻牽拉時肘關節不穩。據此，筆者認為Ⅱ度骨折應常規選擇切開復位，克氏針內固定。根據經驗，Ⅱ度骨折因其肘關節穩定，加之屈肌群的牽拉，骨折塊移位后，手法復位很難使其再次回到原始位置，而骨折塊移位后易引起纖維愈合，并導致尺神經損傷和激惹，因此，對于Ⅱ度骨折，常規治療方法是切開復位。而對于Ⅲ度和Ⅳ度骨折，在整復過程中，如果操作得當，由于屈肌群的牽拉，會使移位的骨折塊回到原始位置，并保持相對穩定，如果整復后骨折塊不穩定，仍存在手術指征，應盡早選擇切開復位，避免反復整復，減少并發癥的發生。
3.3 手術及注意事項
雖然橫切口的瘢痕在外觀上較好，但稍靠后的縱切口能使尺神經得到較好的暴露。關節內血腫必須清除，因其可能導致異位骨化。有學者認為，術前有輕度或中度尺神經壓迫癥狀的患者，可能存在顯著的軟組織腫脹和神經挫傷，對神經通道進行減壓和神經松解，常能使癥狀改善。筆者認為，術中應細致游離尺神經，并常規進行尺神經前移，減少尺神經損傷和激惹的發生；骨折片應用兩根克氏針固定，以減少旋轉的機會。
3.4 整復及固定注意事項
整復中手法要輕柔準確，以防引起其他骨折及暴力對周圍軟組織損傷的加重。復位時首先極度過伸腕及各掌指關節，以便前臂屈肌極度緊張，使屈肌腱止點附著的骨折塊向內離開肱骨滑車下方，避免骨折塊嵌插于關節間隙而變為Ⅲ度骨折。在復位過程中，正中神經可能被夾入滑車-尺骨關節，為減少這種少見的損傷，有學者建議在肘關節屈曲位作前臂輕柔的牽引。復位前不應預先讓肘關節過伸。固定是保證骨折復位后穩定性的關鍵，固定時注意防止壓迫性肱骨內上髁壓瘡和繃帶過緊所致的肢體血液循環障礙，過緊的繃帶還會壓迫尺神經出現尺神經癥狀。
3.5 早期肘關節鍛煉和康復指導
早期功能鍛煉及全程康復指導對患兒肢體的全面康復非常重要。骨折早期局部的軟組織損傷嚴重，出血、滲出較多，造成明顯的腫脹，適當的各手指自主伸屈活動有利于血腫的吸收、肢體的早期消腫，促進血液循環的建立。骨折兩周左右，應主動練習肱二頭肌收縮和腕關節伸屈活動，不僅可以防止粘連，還能防止肌肉的萎縮、減少并發癥的發生。在骨折臨床愈合去除外固定后，應進一步加強功能練習，配以局部熱敷和我院自制的洗藥熏洗可利于肘關節功能的恢復。
[參考文獻]
[1]Ogden JA. Skeletal injury in child[M]. Philadelphia:Lea
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