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探討功能性鼻內(nèi)窺鏡對(duì)副鼻竇CT的依賴
摘要： 通過(guò)對(duì)50例慢性副鼻竇炎術(shù)前CT影像的分析結(jié)果，作者認(rèn)為副鼻竇的CT檢查能準(zhǔn)確地反映病變范圍、程度，并可做出分型、分期；同時(shí)還可顯示副鼻竇多種解剖變異，骨質(zhì)改變，與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。因此，對(duì)功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)有肯定的指導(dǎo)價(jià)值，是術(shù)前必不可少的最佳影像學(xué)檢查手段。
關(guān)鍵詞： 副鼻竇 鼻竇炎 內(nèi)窺鏡術(shù) 螺旋CT X線計(jì)算機(jī)
近年來(lái)，隨著功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，慢性副鼻竇炎的治療有了很大的進(jìn)展。同時(shí)，對(duì)術(shù)前的影像學(xué)檢查提出了更高的要求，力求通過(guò)影像學(xué)檢查手段，對(duì)副鼻竇炎性病變的情況有準(zhǔn)確的了解，以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。對(duì)此，傳統(tǒng)的X 線檢查已遠(yuǎn)不能滿足功能性鼻內(nèi)竇鏡手術(shù)這一新技術(shù)的需要。CT，尤其螺旋CT能準(zhǔn)確估計(jì)副鼻竇炎性病變的范圍、程度，從而引導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)行。所以，CT已成為功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)前必不可少的檢查手段。截至目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中有副鼻竇CT 對(duì)功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)價(jià)值的有關(guān)報(bào)道。筆者通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對(duì)近期我院50 例接受功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)病人的術(shù)前CT 影像進(jìn)行多方面的分析。旨在說(shuō)明副鼻竇CT 對(duì)功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值及限度，以利提高副鼻竇CT 影像診斷的水平及促進(jìn)功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)展。
1 材料與方法
50例中男29例，女21例；年齡17～66歲，平均37歲。既往有過(guò)鼻腔及副鼻竇手術(shù)史的11例。全部病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。副鼻竇CT檢查采用冠狀位及水平位。冠狀位，病人取俯臥位，頭過(guò)伸，以外耳道連線為基線，并與聽(tīng)毗線垂直，掃描范圍自額竇前緣至蝶竇后緣。水平位，病人取仰臥位，以聽(tīng)眶下線為基線，掃描范圍自上頜竇底部至額竇頂部，層厚5mm，層距5mm 。觀察重要細(xì)微結(jié)構(gòu)時(shí)，采用層厚2mm 螺旋掃描技術(shù)。用骨窗，窗寬100HU，窗水平100HU，以利同時(shí)顯示骨結(jié)構(gòu)及軟組織病變,必要時(shí)進(jìn)行三維重建。副鼻竇區(qū)行局部放大，原則上不需增強(qiáng)掃描。
2 結(jié)果
2.1術(shù)前CT 所見(jiàn)
2.1.1病變范圍及程度 本組病例病變范圍均較廣泛，病變程度均較嚴(yán)重。其中雙側(cè)全副鼻竇炎28例，單側(cè)全副鼻竇炎13例。單純上頜竇炎9例。并發(fā)鼻息肉的28例。有前期手術(shù)史的11例。
2.1.2解剖變異 鼻中隔偏曲20例，Haller篩房11例，中鼻甲肥大9例，篩泡過(guò)度氣化6例。
2.1.3骨質(zhì)改變 由于慢性炎癥刺激，副鼻竇骨質(zhì)常發(fā)生改變。本組病例中篩竇骨質(zhì)增生硬化，呈板障樣改變15例；鉤突及篩房骨質(zhì)吸收、漏斗擴(kuò)大2例。
2.1.4本組病例中11例既往有鼻腔及副鼻竇手術(shù)史，其術(shù)后骨質(zhì)及竇腔形態(tài)的改變有：中鼻甲殘缺9例，上頜竇腔狹小變形3例。
2.2術(shù)中所見(jiàn)
本組病例術(shù)中證實(shí)其炎性病變的范圍、程度及骨質(zhì)改變等與CT診斷全部符合，而術(shù)中病變情況、篩竇以篩房?jī)?nèi)息肉為多見(jiàn)，同時(shí)多伴有粘膜增厚及粘液膿性分泌物：蝶竇、額竇和上頜竇內(nèi)多見(jiàn)粘膜增厚及粘液膿性分泌物的潴留。但術(shù)前CT對(duì)上述病變未能做出進(jìn)一步的定性。
3 討論
副鼻竇的正常生理功能有賴于各副鼻竇引流途徑的通暢。正常情況下,前中組篩竇經(jīng)半月裂孔，上頜竇經(jīng)漏斗額竇經(jīng)額前隱窩引流至中鼻道。后組篩竇及蝶竇經(jīng)蝶篩隱窩引流至上鼻道。任何原因?qū)е律鲜鲆魍ǖ廓M窄或閉塞時(shí)，即可引起相應(yīng)副鼻竇的炎性病變。許多學(xué)者認(rèn)為，中鼻道前端是否存在炎性病變與慢性副鼻竇炎的發(fā)病有直接關(guān)系，該區(qū)首先接觸呼吸氣流，易于細(xì)菌及變應(yīng)原顆粒的沉積，局部反復(fù)感染、粘膜腫脹導(dǎo)致引流通道閉塞，繼發(fā)鼻竇內(nèi)炎性病變。該區(qū)命名為竇口鼻道復(fù)合體(ostiomeatal complex)，包括中鼻甲、下鼻甲、篩泡、漏斗、半月裂、鉤突。副鼻竇炎性病變常常始發(fā)于此區(qū)已被大多數(shù)學(xué)者所公認(rèn)。功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的基本原理是清除副鼻竇引流通道的阻塞性病變，使該區(qū)重新恢復(fù)引流排泄功能同時(shí)開(kāi)放病變鼻竇，清除病變組織。
副鼻竇CT檢查，以冠狀位顯示最佳，可由前向后逐層提供給術(shù)者視野的解剖斷面，引導(dǎo)手術(shù)入路。還可清楚地顯示竇口鼻道復(fù)合體區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)及病變情況水平位能顯示蝶篩隱窩是否閉塞，后組篩竇、蝶竇與視神經(jīng)管的關(guān)系等。
對(duì)于副鼻竇CT 檢查的結(jié)果我們從以下幾方面加以分析：
(1）病變范圍：CT能準(zhǔn)確地指出慢性副鼻竇炎的病變范圍；對(duì)術(shù)前鼻內(nèi)窺鏡檢查不能顯示的部位，如篩竇、蝶竇，CT均可清楚地顯示，從而為術(shù)中徹底清除病變組織提供可靠依據(jù)。但是，對(duì)于炎性病變的進(jìn)一步定性，如潴留膿汁、粘膜增厚、息肉等，CT則難以辨認(rèn)。
(2）分型：根據(jù)副鼻竇排泄通路阻塞的部位、程度及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，將慢性副鼻竇炎分為以下幾型：①漏斗型：漏斗為上頜竇的排泄通路，該部閉塞時(shí)同側(cè)上頜竇產(chǎn)生炎癥，因閉塞范圍未擴(kuò)展至中鼻道，故額竇、篩竇正常。此型CT表現(xiàn)為漏斗閉塞及單純上頜竇炎（圖2)。在本組病例中漏斗型9例。②竇口鼻道復(fù)合體型：當(dāng)閉塞范圍擴(kuò)展至漏斗上部、半月裂及中鼻道時(shí)，前中組篩竇、額竇排泄受阻產(chǎn)生炎癥。CT顯示竇口鼻道復(fù)合體的閉塞及同側(cè)上頜竇，前中組篩竇、額竇炎（圖3)。本組病例中此型有11例。③蝶篩隱窩型：后組篩竇及蝶竇經(jīng)蝶篩隱窩排泄。該區(qū)閉塞，即可引
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