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探討小肺癌的臨床診治
摘要: 目的 探討小肺癌的臨床診治。方法 自2005年6月至2007年6月，本院手術(shù)治療33例肺部小結(jié)節(jié)患者，術(shù)前患者均進(jìn)行X線攝片、胸部增強(qiáng)CT、纖維支氣管鏡、腹腔B超及腦CT檢查。25例患者行肺葉切除(其中22例肺癌患者均行隆突下和縱隔淋巴結(jié)清掃)、8例良性病變行肺局部切除。結(jié)果 所有患者無(wú)圍術(shù)期死亡。術(shù)后病理檢查提示：22例肺癌和11例肺內(nèi)良性病變。術(shù)后隨訪28例，隨訪6～40個(gè)月，平均26個(gè)月，無(wú)一例死亡。結(jié)論 小肺癌早期診斷和手術(shù)治療能延長(zhǎng)患者的生存期和改善預(yù)后。
關(guān)鍵詞: 肺部小結(jié)節(jié) 診斷 治療
肺部小結(jié)節(jié)是胸外科常見(jiàn)又較難確診的疾病，它的診治一直是臨床上的難點(diǎn)、討論的熱點(diǎn)，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷有一定的難度，易誤診和漏診。周?chē)头伟┝鲶w直徑≤2cm者稱為小肺癌，直徑≤1cm者稱為微小肺癌。小肺癌并不完全是早期肺癌，特別是腺癌、小細(xì)胞未分化癌，文獻(xiàn)報(bào)道有20%左右的小肺癌患者有淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移［1］。因此一些患者錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。作者自2005年6月至2007年6月手術(shù)治療33例肺部小結(jié)節(jié)，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，并報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組33例患者中男13例，女20例；年齡39～78歲(平均59.3歲)。結(jié)節(jié)直徑1～2cm 19例、結(jié)節(jié)直徑≤1cm 14例。
1.2 臨床表現(xiàn) 33例患者有單純咳嗽20例、痰中帶血4例、咳嗽、發(fā)熱1例、無(wú)癥狀8例。體檢均無(wú)明顯陽(yáng)性體征。所有患者均行X線攝片、胸部增強(qiáng)CT、纖維支氣管鏡、腹腔B超，腦CT、痰抗酸桿菌及痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查。其中胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)惡性征象22例，其他傾向良性結(jié)節(jié)診斷11例。纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變，痰檢查陰性，均未發(fā)現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移病灶。
1.3 治療 27例患者在全麻直接采取胸腔鏡下手術(shù)，距結(jié)節(jié)3～5cm行肺楔形切除，術(shù)中快速冷凍切片。如系肺癌則作VATS輔助小切口，行肺葉切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，6例患者行腋下小切口直接開(kāi)胸方法，術(shù)中注意操作輕柔，勿過(guò)度擠壓結(jié)節(jié)。
本組患者25例行一葉肺切除(其中周?chē)头伟?2例、炎性假瘤2例、血管瘤1例)，22例肺癌患者均行隆突下和縱隔淋巴結(jié)清掃。8例良性病變行肺局部切除。均行術(shù)中冷凍活檢，術(shù)后切除的肺組織和淋巴結(jié)標(biāo)記后送作病理檢查。
2 結(jié)果
33例患者住院10～26d，平均17d，無(wú)手術(shù)及住院期間死亡者。術(shù)后病理檢查報(bào)告：結(jié)節(jié)直徑1～2cm 19例；其中肺癌16例、炎性假瘤、血管瘤、纖維瘤各1例。結(jié)節(jié)直徑≤1cm 14例，其中肺癌6例、炎性假瘤3例、肺淋巴結(jié)炎2例、血管瘤、結(jié)核瘤、支氣管擴(kuò)張癥各1例。22例周?chē)头伟┲屑?xì)支氣管肺泡癌、腺癌各10例、2例為鱗癌；其中腺癌發(fā)現(xiàn)肺葉葉間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，鱗癌發(fā)現(xiàn)肺門(mén)及隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。
對(duì)比22例肺癌和11例肺內(nèi)良性病變兩組患者術(shù)前檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前胸部CT診斷病變?yōu)閻盒哉?2例，術(shù)后病理檢查證實(shí)為惡性者15例，符合率68.2%；術(shù)前胸部CT診斷為良性病變者11例，術(shù)后病理檢查證實(shí)為良性病變者8例，診斷符合率72.7%。
術(shù)后隨訪28例，隨訪6～40個(gè)月，平均26個(gè)月，無(wú)一例死亡。
3 討論
肺部小結(jié)節(jié)是胸外科常見(jiàn)又較難確診的疾病，隨著影像學(xué)尤其是螺旋CT的發(fā)展和日益完善普及，肺部微小結(jié)節(jié)性病變的發(fā)現(xiàn)率明顯提高［2］。但是，對(duì)肺部微小結(jié)節(jié)性病變的定性診斷仍較困難，是否需要手術(shù)介入與何時(shí)介入為宜，仍是臨床治療的難題。此類(lèi)肺部微小結(jié)節(jié)性病變有73%的惡性率，主要為肺腺癌，其次為細(xì)支氣管肺泡癌；而良性率為27%，主要為血管瘤、膿瘍、肉芽腫和結(jié)核瘤［2］。由于肺部微小病灶直徑較小，對(duì)肺部組織結(jié)構(gòu)、功能的影響不大，故難以根據(jù)臨床癥狀推斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。
對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷方法，目前主要是影像學(xué)檢查，正側(cè)位的立位胸片是肺結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)的重要手段，簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)易被患者接受。肺部CT檢查是進(jìn)一步鑒別診斷的好方法，但CT檢查雖有助于發(fā)現(xiàn)病灶和病灶定位，在定性診斷方面卻存在較大誤差［3］。纖維支氣管鏡及痰脫落細(xì)胞學(xué)在肺部腫瘤的檢查，特別是腫瘤侵犯支氣管時(shí)具有非常重要的意義，能進(jìn)行定性診斷，并有較高的陽(yáng)性率。但在肺部孤立性小結(jié)節(jié)的診斷中受一定限制，陽(yáng)性率不高，許多學(xué)者認(rèn)為其在肺部小結(jié)節(jié)的鑒別診斷上價(jià)值不大［4，5］。本組纖維支氣管鏡和痰細(xì)胞學(xué)檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。
近年來(lái)，影像學(xué)的發(fā)展日益加快。特別是正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(PET)的問(wèn)世在腫瘤領(lǐng)域的影像學(xué)診斷上產(chǎn)生重大改變。PET從腫瘤細(xì)胞代謝角度，通過(guò)生理而不是解剖特點(diǎn)檢測(cè)腫瘤，因此具有比CT掃描更大的敏感性和準(zhǔn)確性。成為鑒別惡性腫瘤最有效的非創(chuàng)傷性診斷手段。但由于PET檢查價(jià)格昂貴，且僅有少數(shù)大醫(yī)院擁有該設(shè)備，難以普遍推廣。同時(shí)，在一些葡萄糖代謝較高的疾病如活動(dòng)性結(jié)核、急性炎癥等也可出現(xiàn)假陽(yáng)性。
CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺腫塊穿刺活檢是孤立性肺結(jié)節(jié)確診的重要手段，對(duì)周?chē)头伟┑脑\斷準(zhǔn)確率很高［6］。但是盡管CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷符合率很高，但仍存在一定的誤診率和漏診率。有學(xué)者認(rèn)為有相當(dāng)部分患者結(jié)果可疑，并認(rèn)為細(xì)針穿刺可能引起腫瘤種植或轉(zhuǎn)移［7］。作者也認(rèn)為肺部微小病灶楔形切除術(shù)與CT引導(dǎo)穿刺術(shù)比較，前者診斷準(zhǔn)確率為100%，后者有假陰性；前者起到徹底治療作用，后者僅起診斷作用，同時(shí)有血胸、氣胸、咯血、癌種植的危險(xiǎn)性和假陽(yáng)性率，因此在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于經(jīng)皮肺穿刺活檢結(jié)果，臨床應(yīng)用應(yīng)慎重。
由于微小肺癌大多為早期肺癌，手術(shù)治療效果好，手術(shù)范圍小，對(duì)組織的損傷小，因此，如何早期及時(shí)診斷肺部微小肺癌，成為提高患者生存率的關(guān)鍵。如果延誤診斷，隨著腫瘤直徑的增大，可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處器官組織轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致預(yù)后不良［3］。因?yàn)樾〗Y(jié)節(jié)常缺乏典型的影像診斷特點(diǎn)，特別小肺癌直徑在2.0cm才有毛刺、切跡、胸膜內(nèi)陷等影像學(xué)表現(xiàn)，直徑在1.0cm左右的病灶很難表現(xiàn)上述征象，因此給診斷帶來(lái)困難。對(duì)小結(jié)節(jié)性病灶應(yīng)首先考慮是否有周?chē)头伟⑴c肺部結(jié)核、炎癥結(jié)節(jié)及良性腫瘤作鑒別。
肺癌常見(jiàn)的CT表現(xiàn)：(1)分葉征：有深淺分葉之分。深分葉常規(guī)CT掃描可
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