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腹腔鏡膽囊切除術后膽總管探查T管引流護理體會
摘 要：膽囊疾病是我國人口的多發病，腹腔鏡膽囊切除術后膽總管探查T管引流是治療膽總管結石的常用方法之一。所以術后 T 形管的護理非常重要，為此，本文理論聯系實際，探討了腹腔鏡膽囊切除術后膽總管探查T管引流護理體會。
關鍵詞：膽道手術 T型管管理 臨床護理
1、臨床資料
本文研究患者組共96 例，男35 例，女61例，年齡 48 歲 ~90 歲，病史 1 年~30 年。T 形管留置時間 4 周 ~6 周，T 形管造影后證實無殘留結石，造影劑向腸道排泄通暢后拔除 T 形管，拔管后2 例發生膽汁外漏，給予及時換藥，2 d~3 d 停止，所有患者夾管時間均為 2 周。
2、護理措施
2.1 保持 T 形管有效引流
術后將 T 形管用膠布固定于腹壁皮膚，避免因翻身、活動、搬動時牽拉而致管道脫出;平臥時引流管的高度應低于腋中線，站立或活動時應低于腹部切口，以防引流液逆流;T 形管不可受壓、扭曲、折疊，應經常擠捏，血塊及小結石堵塞管腔時，需先進行負壓抽吸，可防止大塊結石再次進入膽管，形成反復梗死，如抽吸失敗，需行 T 形管沖洗。T 形管沖洗方法：①用 50 mL 注射器抽取生理鹽水，緩慢(1~2mL/min)、低壓(<30cmH2O)注入 T 管，每次沖洗 40~60mL;②降低 T 形管，讓沖洗液自然流入彎盤，直至沖洗的液體無結石顆粒;③沖洗完畢，可經 T 形管注入抗生素或 33%硫酸鎂15~20 mL[2].本組中有 1 例患者負壓抽吸出直徑 0.4 cm 結石，8 例患者膽汁內含有泥沙樣結石，膽汁呈黑褐色沉淀略帶渾濁，經沖洗引流通暢后膽汁轉清。
2.2 觀察并記錄引流液的色、量和性狀 術后 24 h 內正常引出深褐色或橙黃色清亮膽汁 300~600 mL，恢復飲食后，可增至 600~700 mL/d.如膽汁分泌多，可能為膽總管下端不通，需及時報告醫生，補充液體，以防發生電解質紊亂;如膽汁引流量過少，應檢查引流管是否通暢，密切觀察腹部癥狀，有無發熱、腹脹、腹膜炎等，以及時發現有無膽管梗阻發生。
3、T 形管常見并發癥的觀察護理
3.1 T 形管管口處皮膚感染 多因換藥不及時，膽汁浸漬皮膚所致，需每日以 75%酒精消毒，T 形管周圍墊無菌紗布，局部涂氧化鋅軟膏，管口如有滲液，及時更換敷料。
3.2 膽系感染 多因引流不暢，管口處逆行感染所致，應密切觀察患者體溫變化、引流膽汁的顏色，必要時行細菌培養，用生理鹽水或抗生素沖洗 T 形管，并根據細菌培養結果選用有效抗生素。
3.3 黃疸 在 T 形管引流通暢的情況下，梗阻性黃疸患者一般術后 7 d 黃疸消退，患者術后黃疸消退時間延長，可能是肝功能受損、膽管狹窄或術中損傷膽管所致，應密切觀察血清膽紅素濃度，肌注 VitK1，勤剪患者指甲，防止因皮膚瘙癢而抓破皮膚，用溫開水擦洗皮膚，保持清潔。本組病例中，2 例因膽石癥病史 30 年，結石梗阻致肝功能受損導致黃疸消退時間延長至術后 10 d.
4、拔管
4.1 拔管指征 術后 2 周，患者無腹痛、發熱，黃疸消退，血象、血清膽紅素正常;膽管造影顯示膽管通暢，造影劑向腸腔排泄通暢;夾管試驗陰性，飯前、飯后各夾管 1 h，逐漸增加至全天夾管，觀察 1 d~2 d 無不適。同時滿足以上三個條件，可考慮拔管。
4.2 拔管方法 拔管前先行 T 形管膽管造影，如顯示通暢，用生理鹽水沖洗 T 形管，再開放引流 2 h~3 h，然后夾管進食一餐，觀察 2 h 無腹部不適給予拔管。拔管時應注意用手下壓腹部，輕輕拔除，防止暴力，以免將導管竇道撕斷，造成膽汁性腹膜炎。本組病例中無 1 例發生膽汁性腹膜炎。
4.3 拔管后護理 拔管后局部傷口以多層無菌紗布覆蓋，如敷料滲透，給予及時換藥，本組病例中有 2 例發生膽汁外漏，經換藥后 3 d 瘺管閉合。拔管后觀察患者體溫，有無黃疸及腹部癥狀，警惕膽汁性腹膜炎的發生。
5、健康教育
5.1 向患者解釋 T 形管放置的重要性，告知患者 T 形管放置時間較長，以便患者主動配合。囑患者盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓。
5.2 可采用淋浴方式沐浴，用醫用塑料薄膜覆蓋引流管的出口處，淋浴后用 0.5%活力碘消毒。避免提取重物或過度活動，防止牽拉 T 形管而致脫出。綜上所述，引流管的護理是外科護理工作的一個重要組成部分，重視膽管術后患者 T 形管引流的護理是膽管術后患者康復的關鍵環節。術后保持 T 形管通暢，準確記錄膽汁的色、量和性狀，密切觀察患者的病情變化，預防并發癥發生等綜合護理措施，是促進患者順利度過術后恢復期，早日康復出院的重要保證。
6、護理體會
①常規護理:術后1~2天嚴密觀察體征變化,查血常規及尿淀粉酶;
②妥善固定:防止T管脫落造成膽汁性腹膜炎,術后引流管長短要適宜,最好用繩線固定,因T管引流量多,別針容易滑脫;
③保持有效引流:平臥時引流管的高度不能高于腋中線,站立或活動時,應低于腹部切口,以防膽汁逆流引起感染;
④保持無菌,預防感染;
⑤T管周圍皮膚的護理:每日用碘伏消毒T管周圍皮膚1次,并覆蓋無菌紗布,應嚴格按醫囑應用抗生素,控制感染;
⑥全身情況好轉,生命體征恢復1周后,將T管逐日提高, 1周內如果無何不適,可考慮拔管;
⑦脫管的護理:如T管脫落,立即通知醫生,安撫病人和家屬,穩定他們情緒,及時置入其他膠管或再次手術,會轉危為安。本組1例行再次手術效果良好;
⑧拔管護理:本組病例術后4周左右拔除T管,老年患者延長致4周以上。膽道修補吻合應留置3~6個月。過去主張術后2 ~3周拔管,近年來由于拔管后膽漏的報道增多,發生率0·45% ~10%不等,然而4周以上并不能完全避免膽漏的發生。拔管前需經T型管膽道造影或膽道鏡證實肝內外膽道通暢,可行拔管準備。拔管指征:病人無腹痛、發熱、皮膚鞏膜黃疸消退、大小便顏色正常,查血象、血清黃疸指數正常,膽汁引流量逐漸減少至200ml左右,顏色呈透明黃色或黃綠色,膽管造影或膽道鏡證實肝內外膽道通暢,無狹窄、無沉渣及絮狀物,夾管試驗2~3天,無何不適,可考慮拔管。
參考文獻：
1、陸松春,徐言平;T管膽汁異常12例報告[J];浙江臨床醫學;2003年02期
2、張莉,原位肝移植術后T管相關并發癥的觀察和處理[J];齊魯護理雜志;2004年11期
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