城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷比例政策解讀
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新政出爐——補助的更多了，報銷的更多了
日前，人社部、財政部聯(lián)合印發(fā)了《關于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》，對進一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資和待遇調整機制，完善居民醫(yī)保制度，強化管理服務等提出了明確部署和安排。
為進一步健全全民醫(yī)保體系，全面完成醫(yī)改“十二五”規(guī)劃任務目標，解決困難群眾基本醫(yī)療保障問題，中央經濟工作會議決定，2015年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的財政補助標準在2014年的基礎上再提高60元，達到人均380元;同時，提高個人繳費標準30元，達到人均120元。為落實好中央經濟工作會議精神，完成醫(yī)改“十二五”規(guī)劃有關任務，人力資源社會保障部和財政部聯(lián)合印發(fā)了《通知》，對做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作進行專門部署。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補助標準提高到人均380元
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建立之初，就確定了政府補助和個人繳費相結合的籌資機制。近年來，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準不斷提高，從2007年的人均40元，提高到2014年的320元。2015年，國家再次大幅提高居民醫(yī)保財政補助標準，在2014年人均320元的基礎上再提高60元，達到人均380元，體現(xiàn)了黨中央、國務院對改善民生的高度重視，是黨和國家為解決老百姓看病難、看病貴問題而采取的重要舉措。
居民個人繳費標準提高到人均不低于120元
2015年居民個人繳費標準在2014年人均不低于90元的基礎上提高30元，達到人均不低于120元，是建立完善政府和個人合理分擔的籌資機制，保證基本醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)發(fā)展的需要。
實現(xiàn)住院費用報銷比例達到75%左右
新增籌資將主要用于提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員待遇水平，完成醫(yī)改“十二五”規(guī)劃的提待目標，落實基本醫(yī)保和大病保險待遇政策，實現(xiàn)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例達到75%左右，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。繼續(xù)做好居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，不斷完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障機制。
全面推行大病保險制度實際支付比例不低于50%
利用好新增籌資，并建立多渠道籌資機制，全面推行大病保險制度，2015年底所有地級以上統(tǒng)籌地區(qū)全面啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險，覆蓋所有居民醫(yī)保參保人員。進一步提高經基本醫(yī)保報銷后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用支付水平，實際支付比例不低于50%，并做好基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助等各項制度的政策銜接和費用結算服務。
2015年，強化城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理服務要這么做
為做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作，強化管理服務，要重點抓好以下幾方面工作：
建立和完善基金運行分析與風險預警機制。鞏固和完善市級統(tǒng)籌，探索省級統(tǒng)籌，增強基金抗風險能力;定期對基金情況進行分析，監(jiān)控基金支出增速、基金結余等關鍵性指標;做好基金風險應急預案，妥善處理好基金收支不平衡問題;加強醫(yī)保基金中長期精算工作，將基金結余保持在合理水平。
深化醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)療服務監(jiān)管。全面推進按人頭付費、按病種付費和總額控制等復合付費方式，切實控制醫(yī)療費用過快增長，提高基金使用效率;加強對醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，完善定點醫(yī)療機構服務協(xié)議，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，明確基金監(jiān)管職責，分類處理監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題。
強化醫(yī)保信息化管理手段。加快推進金保工程二期建設，全面推進社會保障卡應用和服務;優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng);利用醫(yī)保信息系統(tǒng)建設成果，做好與商業(yè)保險機構的系統(tǒng)對接，確保數(shù)據安全;逐步形成支持城鄉(xiāng)聯(lián)動和跨地區(qū)協(xié)作的信息化支撐體系，實現(xiàn)更為便捷高效的服務。
此外，各地還要積極穩(wěn)妥推進其他相關工作，加快推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系建設;規(guī)范商業(yè)保險經辦大病保險業(yè)務，建立合理有效的績效考核評價機制。
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