外科主治醫師章節考點：尿石癥的概述

外科主治醫師章節考點：尿石癥的概述

　　①尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構成結石核心，細菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀而形成結石。

　　②尿路慢性硬阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結石。

　　③異物：尿路內存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術縫線，戲謔患者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿液中晶體附著的核心而形成結石。

　　病因

　　尿石癥的病因較復雜，至今為止未完全闡明。多數學者認為尿石形成是多因素綜合作用的結果。

　　1.內在因素

　　(1)種族遺傳因素 各種種族的人都可患尿石癥，但患病率有所差異，非洲黑人和美國黑人患結石者均少。有些與結石有關的疾病如腎小管性酸中毒、胱氨酸尿癥都是由于常染色體的顯性遺傳所致的腎小管功能障礙，原發性高草酸尿癥及高嘌呤癥及某些高尿酸血癥也起源于先天性酶缺欠。結石病者家族的結石病率高于非結石者家族，除生活條件的接近外，也可能包括一些遺傳因素的影響。

　　(2)飲食與營養 不喜歡飲水的人容易結石。嬰兒過早的用糧食喂養而乳品不足即容易長膀胱結石。相反，成年人多吃乳品又會導致鈣的吸收過多。肉類和糖也都促進腸道吸收鈣。肉類，尤其動物內臟含較多嘌呤，增加尿的尿酸和降低pH，易形成尿酸結石。菠菜含草酸很多，大量服用增加尿中草酸排泄，用水燙后食用可部分減少。結石形成還和尿中結石成分突然增多有關，食物愈精制，腸道吸收愈快，尿中含量波動也愈明顯。相反粗制食品含纖維較多，則吸收、排泄較緩慢，不易成石。多吃鹽的人，尿鈣增加，也同時增加鈣的排泄。機體適應環境的能力也有關系，長期在“結石帶”生長的居民比外來移居者發病率低。

　　(3)代謝異常 甲狀旁腺功能亢進癥導致骨鈣大量溶出并促進腸道鈣的吸收引起高血鈣和高尿鈣是尿石癥的一個重要原因。皮質醇癥造成骨脫鈣也可合并結石。少數甲狀腺功能亢進患者也可發生高血鈣和高尿鈣。結石也可以是外傷或疾病而長期臥床的合并癥。外科的一些疾病和手術如溶骨性的原發或繼發膽道疾患、惡性腫瘤治療期間、回腸造口、腸切除或短路等造成顯著的代謝變化或腸道功能紊亂時都有誘發結石的可能。原發性遠端腎小管酸中毒引起遠端腎小管酸化功能障礙，即氫離子排出障礙，抑制腎小管對鈣的重吸收及維生素D的活化，引起高鈣尿和低鈣血，后兩者又可繼發甲狀旁腺功能亢進。由于尿鈣排出增加，尿枸櫞酸減少和尿pH值升高，導致鈣鹽沉淀形成腎結石。痛風患者由于體內嘌呤代謝紊亂導致高尿酸血癥及高尿酸尿癥。后者不但可引起尿酸結石，而且還可導致草酸鈣結石的形成。胱氨酸尿癥是腎近曲小管對胱氨酸、賴氨酸和鳥氨酸重吸收不良的遺傳性缺陷，可導致胱氨酸結石的形成，占尿石癥總數的1%～3%。在兒童期即可出現癥狀，且反復排石，胱氨酸結石不易通過體外震波碎石，現推薦體外震波碎石術結合化學溶石療法。除上述先天性或后天性疾病引起的代謝異常外，還有一些患者有一定程度的代謝異常但原因不十分清楚，即所謂特發性異常的患者，最常見的是特發性高尿鈣。近年來進一步分析這類患者發現其中有些腸管對鈣的吸收能力比正常人強，稱為吸收性高尿鈣。有些人則在空腹排除吸收的影響后腎臟仍排出較多的鈣，稱為腎性高尿鈣。也發現有些結石患者草酸的吸收或體內合成比正常人多，有些病人則尿中經常排出較多尿酸等。

　　(4)藥物 潰瘍患者大量飲牛乳和堿性藥物即可產生結石——乳堿綜合征。結石還可因服矽酸鎂而含少見的矽酸鹽。治療青光眼的乙酰唑胺、維生素D中毒、大量用抗壞血酸(可轉變為草酸)、皮質激素及磺胺等均可發生結石，阿司匹林也有增加尿草酸的作用。

　　(5)尿路因素 梗阻可使尿中已形成的晶體或顆粒滯留，繼續長大成石，還可以合并感染。膀胱結石容易發生于男性，腎結石容易發生在多囊腎、海綿腎、腎盂輸尿管畸形和狹窄的患者。結石發生于腎內型腎盂也多于腎外型腎盂者，這些都顯示梗阻在結石形成上的作用。尿內晶體顆粒也可附著在受損害的黏膜上形成滯留而生長成為結石。尿路感染，尤其致病菌有分解尿素產生氨的作用時，pH值的提高、黏蛋白的聚合，細菌本身和感染產物都可促進結石的形成。尿路中的異物如縫線、導尿管都可誘發結石。腎臟還可因各種因素如代謝障礙、缺血缺氧、毒素作用等導致成各種程度的損害，脫落的細胞碎片，排出的基質顆粒都可作為生長結石的基礎。腎臟還可形成多數鈣化灶，如暴露于尿中也可繼續生長結石。

　　2.外在因素

　　(1)自然環境 氣候條件似乎有相當重要的作用，炎熱的天氣下因出汗而導致尿的濃縮，增加結石成分的過飽和度并誘發促進物的活性。水質的影響從世界范圍的流行病病學調查看結果很矛盾，表面不是一個很強的因素。食物對攝入鈣的關系遠大于水，而水中的鈣又有結合食物草酸減少其吸收的作用，水中還有鎂等其他元素的作用。自然條件還對食物的種類、產量、供應時間等有顯著影響，缺少乳品和動物蛋白的地區小兒膀胱結石較多，水果，蔬菜豐富的地區食物草酸含量即較高，魚肉、乳品多的地方尿鈣和尿酸的排泄量略高。

　　(2)社會環境 生產水平對結石的影響在國內外流行病學調查中得到證明。

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