護(hù)理記錄中存在問題分析與對策
護(hù)理記錄是護(hù)理人員對病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，作為法律性文件，護(hù)理文書中的每個(gè)文字、每個(gè)符號都具有十分重要的法律意義[1]。因此，規(guī)范護(hù)理記錄書寫，是減少差錯(cuò)事故，防范各類醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。我們在抓臨床護(hù)理工作質(zhì)量的同時(shí)加強(qiáng)對護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理，特設(shè)專人負(fù)責(zé)對護(hù)理文書記錄進(jìn)行檢查，并對存在問題的原因進(jìn)行分析，針對產(chǎn)生問題的原因采取相應(yīng)的對策。1 資料與方法
1.1一般資料
抽取2010年1月－2010年12月出院病歷1234份，發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中存在問題共計(jì)12項(xiàng)698例，統(tǒng)計(jì)分析見表1。
表1 護(hù)理文件書寫存在問題統(tǒng)計(jì)
項(xiàng)目 份數(shù) %
字跡潦草、涂改、錯(cuò)別字、書寫不符合格式 184 26.4
護(hù)理評估不明確或不完整 87 12.5
護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不相符 56 8.0
病情記錄缺乏動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性 49 7.0
醫(yī)囑與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不吻合 65 9.3
眉欄、底欄項(xiàng)目填寫不完整，頁碼錯(cuò)誤 43 6.2
輸液滴數(shù)與醫(yī)囑滴數(shù)不一致 72 10.3
特殊操作治療的護(hù)理記錄 28 4.0
護(hù)理措施落實(shí)后缺評價(jià)記錄 62 8.9
回顧性記錄 18 2.6
核對者或執(zhí)行者簽名有代簽現(xiàn)象或漏簽 13 1.9
整頁重抄 21 3.0
1.2質(zhì)量評價(jià)護(hù)理與方法
科室組成以護(hù)士長、主管護(hù)師及高年資護(hù)士組成的質(zhì)控小組，按照《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》[2]，對當(dāng)月出院病歷進(jìn)行歸檔前檢查，并做終末質(zhì)量評價(jià)。
2 原因分析
2.1未掌握護(hù)理文件書寫規(guī)范 護(hù)理文件書寫規(guī)范要求：“書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，不可采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。”少數(shù)護(hù)理人員書寫錯(cuò)誤時(shí)，仍在原位置上修改，造成非故意涂改。
2.2護(hù)士對記錄的重要性認(rèn)識不足 護(hù)理記錄的原始素材來源于病人，是護(hù)士深入病房收集資料和為病人提供護(hù)理服務(wù)后的真實(shí)記錄。在臨床護(hù)理工作中，有的護(hù)士未查看病人，也未提供護(hù)理服務(wù)，憑主觀印象而記錄。
2.3個(gè)別護(hù)士法律意識不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識，記錄時(shí)不認(rèn)真，字跡潦草，涂改現(xiàn)象較嚴(yán)重。
2.4醫(yī)護(hù)之間缺乏有效的溝通，詢問病史不詳細(xì)，時(shí)間觀念不強(qiáng)，致使一些醫(yī)護(hù)記錄不相符，有醫(yī)生的錯(cuò)也有護(hù)士的錯(cuò)。
2.5科室管理者對護(hù)理文件書寫的質(zhì)量管理不夠到位，書寫本人沒有自查習(xí)慣，上級護(hù)士、護(hù)士長審閱不及時(shí)，對查出的問題未引起足夠的重視，未用PDCA循環(huán)法進(jìn)行護(hù)理病歷的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，致發(fā)現(xiàn)問題不及時(shí)、改進(jìn)不力、重復(fù)出現(xiàn)。
2.6質(zhì)量意識欠缺 護(hù)理工作多以完成工作程序?yàn)橹鳎雎粤嗣宽?xiàng)護(hù)理工作應(yīng)以質(zhì)量為主的原則，在繁忙的護(hù)理工作中重視“做”而忽略了“做好”，對自己的工作缺乏整理，造成漏記、錯(cuò)誤記錄等。 2.7護(hù)理人力資源缺乏，病人多，治療多，護(hù)理工作繁瑣、忙碌，沒有足夠的時(shí)間用于書寫，部分護(hù)理人員缺乏書寫責(zé)任心，致使病情記錄不及時(shí)、不連貫、不完整，主要健康教育內(nèi)容未記錄或未評價(jià)，未按要求頻次記錄，文字不規(guī)范、錯(cuò)字、筆誤等。
3 管理對策
3.1加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，使護(hù)理人員充分認(rèn)識規(guī)范護(hù)理書寫的緊迫性及重要意義 組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及護(hù)理文件書寫規(guī)范，使每位護(hù)士認(rèn)識到認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)書寫護(hù)理文件的重要性和必要性，教育護(hù)士規(guī)范護(hù)理行為，用法律來維護(hù)患者及自己的正當(dāng)權(quán)益。做到（1）加強(qiáng)書寫責(zé)任心，按規(guī)范要求認(rèn)真完成書寫，在出現(xiàn)錯(cuò)字、漏字時(shí)按規(guī)范修改，注意保持護(hù)理記錄的原始性和完整性；（2）培養(yǎng)護(hù)士“記你所做的，做你所記的”這一實(shí)事求是的工作作風(fēng)，并告誡護(hù)士在護(hù)理工作中重要的護(hù)理行為都應(yīng)當(dāng)在護(hù)理記錄中留有證據(jù)；（3）有病人投訴并產(chǎn)生糾紛時(shí)，讓有關(guān)護(hù)士參加旁聽會，讓他們自我感受，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
3.2強(qiáng)化護(hù)理記錄質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)護(hù)理部制定的各項(xiàng)護(hù)理記錄書寫細(xì)則及書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，對書寫格式、內(nèi)容及要求進(jìn)行量化，實(shí)行百分制，對書寫格式不達(dá)標(biāo)、記錄缺乏客觀依據(jù)、涂改、未及時(shí)完成護(hù)理記錄等有相應(yīng)扣分，并將檢查結(jié)果納入科室護(hù)理質(zhì)量考評。依據(jù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長及科室質(zhì)控員對在架病歷和出院病歷采取不定期抽查和定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決。對于存在的共性問題在每月質(zhì)量管理會上進(jìn)行講評，并指導(dǎo)正確書寫。
3.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的信息交流，避免記錄不符 病程記錄和護(hù)理記錄的內(nèi)容與效果原則上應(yīng)是一致的，特別是在搶救病人時(shí)，更應(yīng)注意醫(yī)護(hù)間的信息溝通，護(hù)士將觀察到的病人信息及時(shí)主動(dòng)向醫(yī)生匯報(bào)，護(hù)士在記錄病人主訴及病變部位、創(chuàng)傷性治療時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)生交流，避免醫(yī)護(hù)記錄的不相符。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免因醫(yī)護(hù)雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生醫(yī)護(hù)記錄的不一致。
3.4對護(hù)士進(jìn)行慎獨(dú)精神教育，加強(qiáng)責(zé)任心 教育護(hù)理人員在工作中應(yīng)有高度責(zé)任心，臨床護(hù)理工作具有獨(dú)立性、連續(xù)性和具體性，大多數(shù)護(hù)理工作都是在無人監(jiān)督的情況下完成的，鑒于這些特點(diǎn)，護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常對護(hù)士進(jìn)行職業(yè)道德和慎獨(dú)精神教育，有計(jì)劃地組織護(hù)士學(xué)習(xí)專科疾病的護(hù)理常規(guī)等，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄，提高護(hù)士的評估觀察能力和記錄水平。
3.5強(qiáng)化在職培訓(xùn)，提高書寫能力 護(hù)士長應(yīng)了解本科每位護(hù)士的書寫能力，做到心中有數(shù)，便于采取有針對性的在職培訓(xùn)，提高理論水平，才能提高其觀察、分析、書寫能力。
3.6合理調(diào)配護(hù)理人力資源，實(shí)行彈性排班 護(hù)理部根據(jù)科室實(shí)際情況增加護(hù)士人數(shù)，減輕護(hù)士超負(fù)荷的工作壓力，科室根據(jù)實(shí)際工作量合理調(diào)配護(hù)理人員。護(hù)士長在排班時(shí)注意新老搭配，能力強(qiáng)弱搭配，實(shí)行彈性排班，隨機(jī)增減護(hù)士班次，上午工作高峰期增加護(hù)理人員，中午和上夜班實(shí)行雙值班，以保證護(hù)理人力資源的合理利用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]何俊杰，何秀霞.46份危重病人護(hù)理記錄中潛存的法律問題[J].當(dāng)代護(hù)士，2007，（7）：86-87.
[2]福建省衛(wèi)生廳醫(yī)政處.福建省病歷書寫規(guī)范，2003年修訂版.
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