人為干預在正常分娩中的應用探討

人為干預在正常分娩中的應用探討

【摘要】目的：人為干預可以及早發現產程過程中的問題，使母子平安，縮短產程。方法：人工破膜，徒手擴張宮頸，徒手旋轉抬頭 。結果:實行人為干預的產婦產程縮短。結論：產時干預能提高經陰道分娩質量、縮短產程、利于母嬰健康有一定的臨床意義。采用徒手旋轉胎頭術是解決因胎頭位置異常而導致難產的有效途徑之一，也是降低剖宮產率的有效方法。
【關鍵詞】徒手；干預；早期識別；縮短產程
        分娩是一個復雜的過程，千變萬化，錯綜復雜，甚至有時不可預料。頭位難產占分娩總數的23.98%，占難產總數的88.63%[1]。除明顯的骨盆狹窄外，頭位難產很難在產前診斷，絕大多數頭圍難產都需要經歷一段產程后才逐漸表現出來。早期識別頭位難征象并做出正確處理，可以改善分娩結局[2]。產程中采取不同的干預措施，早期發現產程中的問題，提高經陰道分娩的質量，且操作方便易行。
        1人為干預的條件
        對妊娠37～42周、頭位、無其他高危因素產婦的產程進行觀察，并采取適當的干預措施 用于活躍期。 十月懷胎，一朝分娩，這是人類繁衍的自然生理過程。確保分娩過程中母嬰安全是所有產科醫務工作者的最基本職責[3]。自然分娩是指在有安全保障的前提下，讓胎兒經陰道娩出的分娩方式。自然分娩最基本的條件是決定分娩的三因素：產力、產道及胎兒均正常且三者相適應。如子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢、胎先露部下降受阻、產程延長、產婦體力消耗過多，同時也促使產婦神經內分泌發生變化，交感神經興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導致胎兒缺氧，出現胎兒窘迫[4]。
        1.1適應癥:①骨盆測量正常，無頭盆不稱，依據腹部測量估計胎兒大小，結合骨盆測量判定可經陰道分娩；②必須在良好宮縮下進行，若宮縮不佳。可靜點催產索以加速宮縮，滴速和濃度根據宮縮的情況調節；③宮頸軟。
        1.2禁忌癥:①先兆子宮破裂者不施行；②頭盆不稱者不宜施行；③強直性宮縮不能施行；④高漲性官縮乏力不能施行；⑤陰道畸形、腫物；⑥宮頸厚硬、堅韌；⑦宮頸瘢痕；⑧宮頸肌瘤；⑨前置胎盤；⑩孕婦合并嚴重合并癥；
        2方法
        常規備皮，用活力碘消毒會陰。
        2.1適時人工破膜促進宮縮：活躍期是指從宮口開大3cm到宮口開全，此期宮口擴張速度加①速，宮縮增強，先露下降加快。進入活躍期后，前羊水囊擴張宮頸的作用已完成，有礙于先露對宮頸的直接壓迫。活躍期通過人工破膜加強宮縮而影響產程，破膜后胎頭直接壓迫子宮下段及宮頸，引起反射性子宮收縮，加速產程進展。由于胎頭的機械性刺激，反射性地引起縮宮素釋放增加，破膜后血及羊水中的前列腺素濃度增高，大量的前列腺素可促進宮體平滑肌之間縫隙連接的形成，使子宮肌層的收縮易于傳播，子宮協調而有力的收縮從而使產力增加[2]。同時前列腺素釋放增加，可促進宮頸成熟，增加其順應性，使宮頸阻力降低，擴張加快，產程縮短，于宮縮間歇時人工破膜，緩緩放出羊水，減少產力耗損，可促使產程進展。破膜后羊水還有潤滑和清潔產道的作用，而且早期人工破膜能觀察羊水性狀，及早發現胎兒宮內異常，盡早處理。
        2.2徒手擴張宮頸術縮短產程：頭盆相稱，產力良好，胎膜已破，胎心及羊水正常，宮頸管消失，宮口松軟，在宮縮時徒手擴張宮頸，術者用手食中兩指并攏可沿著宮頸周圍將宮頸往上推，如部分宮頸因受胎頭與骨盆壓迫不能退縮，但尚未形成水腫者，可在宮縮間歇階段擴張宮頸。即術者用一手食、中兩指分開，并沿胎頭上推宮頸，使其退縮后宮口開全，減少先露下降的阻力。該方法如應用恰當，對產程進展確有好處。若用力過重，易并發宮頸裂傷及感染。      2.3徒手旋轉胎頭術降低難產率：若宮口開全或近開全，胎頭顱骨無變形，雙頂徑已達坐骨棘平面以下的枕橫位或枕后位，影響產程進展時可采取徒手旋轉胎頭術，幫助胎頭轉成枕前位。在宮縮間歇時，將右手示指及中指伸入陰道內，與矢狀縫平行，食、中指分開，指端于小囟處，在宮縮時用力均勻，緩慢旋轉，同時左手在腹壁上推送胎背向前方，協助胎頭旋轉。左枕橫逆時針向前轉30°～90°，左枕后逆時針向前轉90°～135°;右枕橫順時針向前轉30°～90°，右枕后順時針向前轉90°～135°。手在陰道內固定胎兒頭約2次宮縮，待兒頭為枕前位時，將手抽出。操作時動作輕柔，用力均勻，切忌粗暴、急躁，不能急于求成。
        3注意事項
        3.1人工破膜，破膜時需嚴密觀察羊水性狀、量、顏色，胎心變化，及早發現胎兒有無宮內缺氧情況，及時處理，防止發生新生兒窒息，
        3.2行宮頸擴張術及徒手旋轉胎頭術時，醫護人員應嚴密觀察產程進展情況，勤聽胎心，或者持續胎心監護，避免產程過快引起的軟產道裂傷。若先露下降緩慢，應警惕臍帶繞頸所致臍帶過短，適時結束分娩。
        3.3實施上述操作后手不要馬上出來，確定無臍帶脫垂，方能取出手來。整個操作動作應輕柔，防止宮頸裂傷，胎兒顱骨損傷。如宮縮乏力靜脈滴注0、9%生理鹽水500ml加催產素2.5ml,根據宮縮調節催產素劑量。
        4結果
        4.1人工破膜能及早發現胎兒宮內窒息；促進宮縮，使胎兒能得到及早處理，新生兒 預后好。
        4.2徒手擴張宮頸術，產程明顯縮短。
        4.3足夠的產力也能使輕度胎方位異常，根據產道情況發生適當的機轉達到順產的目的。徒手旋轉胎頭明顯降低了難產和剖腹產率。
        5討論
        人為干預操作簡便、不良反應小、可有效地縮短產程，降低手術產率，促進自然分娩，明顯提高產科質量，較為完全有效。引起活躍期宮口擴張緩慢的原因是多方面的，但低張性宮縮乏力是最主要的原因之一。在胎兒大小適中、骨盆無狹窄、胎先露和胎方位無明顯異常情況下，產力是決定分娩的最主要因素之一。足夠的產力也能使輕度胎方位異常，根據產道情況發生適當的機轉達到順產的目的。胎兒枕位異常是活躍期繼發宮縮乏力的主要原因，所以加強產力是處理活躍期宮口擴張緩慢的主要措施。在無禁忌癥的情況下，宮口開大3-4cm,宮頸軟，宮縮好行宮頸擴張術效果更好。徒手旋轉胎頭是處理頭位難產的重要方法，與產鉗及胎頭吸引器轉胎頭相比較，更安全、有效、易掌握。但不適時的操作常導致人為的難產。有效的把握時機及使用正確的方法，手轉胎頭至枕前位，使胎頭以最小徑線通過骨盆娩出，難產變為順產，可有效降低陰道助產及剖宮產率，降低母嬰并發癥。值得提醒的是，各種干預措施對巨大兒應慎重，不能勉強，以免引起不必要的后果。加強人們對陰道分娩的認識，有助于合理降低剖宮產率，有助于提高母嬰安全[5]。 
參考文獻
[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2005:799-810
[2]范玲.頭位難產早識別和干預[J]. 中國使用婦科與產科雜志，2010.11.26.11
[3]陳敦金，陳克思，重視助產技術的應用，合理減低剖宮產率[J].中國實用婦科與產科雜志， 2010.11.26.11
[4]樂杰.婦產科學.第7版[M].北京 :人民衛生出版社，2008.1.6
[5]黃醒華.剖宮產現狀與展望[J].中國實用婦科與產科雜志，2000,5,：259-261

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