喉罩用于下肢人工血管轉流術的臨床研究
【摘要】目的 觀察喉罩全麻下行下肢人工血管轉流術對高危患者應激反應的影響。方法 將2010年3月～2011年3月我院擇期行下肢人工血管轉流術的30例患者隨機分為PLMA喉罩組，TT氣管內插管組，記錄誘導前、插或拔管（罩）后血流動力學及神經內分泌激素的變化。結果 PLMA組置（拔）罩前后與誘導前比較HR和MAP無明顯變化(P>0.05) ，血糖、皮質醇升高不明顯;TT組插（拔）管后HR、MAP、血糖、皮質醇明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 喉罩用于下肢人工血管轉流術應激反應輕微，對機體干擾小，有助于維持術中血流動力學的穩定和神經、內分泌、代謝的平穩。
【關鍵詞】喉罩 下肢人工血管轉流術 高危患者 應激反應
人工血管轉流術是目前挽救下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）患者肢體，乃至生命極為重要的有效治療方式之一。 因術中術后須抗凝治療，對有凝血功能障礙的患者，行椎管內麻醉是禁忌，為了確保患者的舒適及手術的安全順利進行，麻醉方式首選全身麻醉。ASO是全身動脈硬化的一種局部表現，患者多合并嚴重的心腦血管病變（高血壓、冠心病、心衰、糖尿病、心律失常及腦梗塞），動脈閉塞后所致的血液動力學紊亂和代謝障礙進一步加重了心血管的負擔，另外血管手術操作復雜、術中常需阻斷和開放血管，也易引起血流動力學的劇烈變化而發生意外和并發癥，因此全身麻醉時風險更高危。
喉罩有助于維持術中血液動力學的穩定和神經、內分泌、代謝的平穩，提高圍術期安全性，本文比較了喉罩和氣管插管兩種方法對機體應激反應的影響。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組30例，男27例，女3例；年齡56～89歲，平均71歲；ASAⅢ-Ⅳ級，合并高血壓19例，心衰1例，冠心病8例，糖尿病8例，腦血栓后遺癥4例，肺心病1例，房顫5例；具有椎管內麻醉禁忌癥的納入本研究。隨機分為二組，每組15例，PLMA組為喉罩組，TT組為氣管內插管組。
1.2 麻醉方法
患者入室開放靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺，應用邁瑞PM9000監護儀監測MAP、ECG、HR、SpO2、PETCO2變化。麻醉誘導用藥為依托咪酯0.2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、瑞芬太尼0.5μg/kg緩慢(>30s)靜脈注射，繼以0.1μg/（kg?min)的速度持續輸注。兩組由同一位麻醉醫師操作，選擇置入合適的氣管導管或PLMA喉罩，置入成功后連接麻醉機行人工機械通氣，潮氣量設定8mL/kg，調節呼吸頻率維持PETCO2 30～40mmHg，吸入氧流量1.5L/min。麻醉維持采用間斷靜注羅庫溴銨25mg/h，持續瑞芬太尼6-10μg/(kg·h）、丙泊酚3～4mg/(kg?h)輸注，縫皮前停止藥物輸注，以復方利多卡因局部浸潤復合地佐辛肌注術后鎮痛。待自主呼吸恢復、意識清醒且脫氧5min SpO2>95%以上拔除喉罩或氣管導管。
1.3 觀察指標
連續監測MAP、HR、ECG、SpO2、PETCO2。記錄誘導前、誘導后、插管（罩）即刻、插管（罩）后3min、拔管（罩）即刻、拔管（罩）后3min MAP、HR；抽取靜脈血標本，測量血糖、皮質醇的濃度。
1.4 統計分析
用SPSS 13.1統計學軟件，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較用t檢驗，組內比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
TT組血液動力學變化組內比較差異有顯著意義，P<0. p="">0.05。組間血液動力學變化比較差異有顯著意義，P<0.05，見表1。
兩組血糖自插管(罩)后均不同程度的上升，TT組上升明顯，與同組誘導前比較明顯升高(P<0.05)，拔管后達峰值。plma組插后上升不顯著(p>0.05)，拔后緩慢上升，兩組間比較差異有顯著性(P<0.05)。術畢時兩組皮質醇水平均明顯上升(P<0.05)，TT組拔管后繼續上升，與PLMA組差異有顯著性(P<0.05) ，見表2。
表1 二組患者血流動力學變化比較 (x-±s)
注:與同組誘導前比較*P<0.05;與喉罩組同一指標比較△P<0.05
表2 二組患者血糖、皮質醇的變化 (x-±s)
注:與同組誘導前比較*P<0.05;與喉罩組同一指標比較△P<0.05
3 討論
下肢ASO在西方國家中的發病率很高，約為29%[1]。在我國，隨著社會生活水平的不斷發展、飲食結構改變及人口老齡化以及無創血管檢查技術的普遍應用，ASO已成為中國老年人常見的周圍血管閉塞性疾病，其發病率逐年升高，60歲以上老年人患病率可達15.9%[2]，越來越受到普通人群及臨床醫生的關注。
下肢ASO患者通過人工血管轉流術治療改善生活質量的人數日益增多，手術治療僅針對局部病變，但麻醉對全身器官功能及預后可產生決定性影響。ASO即意味著全身性的動脈硬化，患者多高齡60～90歲，40%～60%并存高血壓，50%～70%并存器質性心臟病，25%～50%并存慢性阻塞性肺病，10%并存糖尿病或腎臟功能不全[3]，多數又集多種疾病于一身，因椎管內麻醉禁忌而不得已選全身麻醉時，麻醉處理難度極大。
全麻時常規氣管插管、拔管對機體可產生強烈的刺激作用，使交感神經系統過度興奮，兒茶酸胺釋放增加，出現血壓升高、心率增快和或心律失常等心血管不良反應，嚴重者可致心腦血管意外而危及生命[4]。其次，強烈的刺激作用可使下丘腦一垂體一腎上腺等內分泌軸激活，使血糖增高、皮質醇分泌增多，引起炎癥反應和免疫反應[5]，誘發肺炎、心梗等并發癥，從而影響機體預后。為了預防氣管插管的應激反應，既往主要在麻醉誘導用藥方面做了廣泛的研究，明確應用大劑量ma醉藥物或血管活性藥均可降低血流動力學升高變化，但同時增加了重要組織臟器灌注下降的危險、導致并發癥的發生[6]。
與傳統的氣管插管相比，喉罩作為聲門上的一種通氣工具，置入時無需咽喉鏡窺喉，無氣管導管插入聲門和氣囊充氣過程，避免了對咽部軟組織和氣管壁的機械刺激，降低了兒茶酸胺和神經內分泌激素的釋放，對呼吸循環影響小，對危重患者有利。本研究顯示PLMA組HR和MAP置罩和拔罩前后與誘導前比較無明顯變化(P>0.05);與TT組插管后、拔管前后比較則明顯降低(P<0.05)。TT組HR和MAP插管后、拔管前后與誘導前比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。兩組患者在插管（罩）后均出現血糖升高現象，但表現的程度不同，TT組更加明顯。PLMA組在拔罩后血漿皮質醇保持術畢水平，無繼續上升現象，與TT組拔管后比較差異有顯著性(P<0.05)，見表2。以上研究說明對于合并有心腦血管疾病的老年患者喉罩的應用可避免氣管插管帶來的心血管方面的應激反應及一系列神經內分泌改變，更為安全有效[7]。
本臨床觀察結果提示喉罩用于下肢人工血管轉流術應激反應輕微，對機體干擾小，有助于維持術中血流動力學的穩定和神經、內分泌、代謝的平穩，避免心腦血管疾病意外和并發癥等嚴重后果。
參 考 文 獻
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