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壓力控制通氣和呼氣末正壓在單肺通氣中的應(yīng)用
畢業(yè)論文壓力控制通氣和呼氣末正壓在單肺通氣中的應(yīng)用
張聯(lián)峰 吉曉琳
北京大學(xué)人民醫(yī)院
在單肺麻醉中,保證良好的動(dòng)脈氧合是1個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題.目前,大多胸科手術(shù)
在單肺通氣(one-lung ventilation, OLV)時(shí)仍主要采用容量控制通氣模式(volume
controlled ventilation, VCV).此時(shí),通常氣道壓會(huì)明顯增高,而過(guò)度增高的氣道
壓可能會(huì)導(dǎo)致通氣側(cè)肺肺泡內(nèi)的血管受壓,使血管阻力增高,這樣1部分血流就
轉(zhuǎn)移到塌陷的對(duì)側(cè)肺,導(dǎo)致動(dòng)靜脈分流增加.所以,為了降低氣道壓,麻醉醫(yī)師
在單肺通氣時(shí)通常會(huì)選擇低潮氣量,高頻率的通氣模式,但低潮氣量容易使通氣
側(cè)肺出現(xiàn)肺膨脹不全,更加不利于氧合[1].實(shí)際上在此種情況下,麻醉醫(yī)師還可
以選擇在嚴(yán)重呼吸衰竭患者治療過(guò)程中廣泛應(yīng)用的壓力控制通氣模式(pressure
controlled ventilation, PCV)和使用呼氣末正壓(PEEP)來(lái)改善動(dòng)脈氧合,以降
低氣道峰壓.
1,壓力控制通氣模式和容量控制通氣模式的比較
VCV是在吸氣時(shí)由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓,將預(yù)設(shè)容量的氣體以恒速氣流送入肺
內(nèi),氣道壓力升高;呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體靠胸肺彈性回縮,排出體外,氣道壓力回復(fù)
至0.VCV的氣道壓力波形見(jiàn)圖1(1).
PCV的特點(diǎn)是氣道壓力迅速上升到預(yù)設(shè)峰值,后接1個(gè)遞減流量波形以維持
氣道壓力于預(yù)設(shè)水平.若肺順應(yīng)性或氣道阻力發(fā)生改變,潮氣量即會(huì)改變.它的
優(yōu)點(diǎn)是:1)降低氣道峰壓,減少氣道高壓發(fā)生的危險(xiǎn)性.2)氣體分布更加均勻.
3)改善氣體交換.PCV的氣道壓力波形見(jiàn)圖1(2) [2].
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
(1) (2)
圖1 VCV與PCV的氣道壓力波形PCV的氣道壓力波形
2,關(guān)于單肺通氣的管理新觀念
OLV期間出現(xiàn)氧合問(wèn)題的病生理基礎(chǔ)是肺膨脹不全和通氣/血流的不匹配導(dǎo)
致動(dòng)靜脈分流增加.通氣側(cè)肺的過(guò)度膨脹會(huì)進(jìn)1步加重通氣/血流比失衡,使氧
合惡化.OLV期間需要避免高氣道壓的出現(xiàn),不僅是因?yàn)楦邭獾缐簳?huì)將血流轉(zhuǎn)
移到通氣少的肺組織,而且還會(huì)給健康肺組織帶來(lái)?yè)p傷.因此近些年來(lái),麻醉醫(yī)
師在傳統(tǒng)的胸科麻醉指南基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)了新的問(wèn)題并積極尋求解決的方法[3](見(jiàn)
圖2).
圖2 OLV新方案
(1)維持雙肺通氣直到胸膜腔被打開(kāi)
(2)常規(guī)使用纖維支氣管鏡
(a)進(jìn)行雙腔管氣管插管時(shí)
(b)雙腔管定位時(shí)
(c)發(fā)生缺氧時(shí)
(d)氣道壓增高時(shí)
(3)OLV管理
(a)如果患者情況允許,將吸入氧濃度維持在0.6-1.0之間
(b)使用PCV模式,避免高氣道壓
(c)常規(guī)使用低水平PEEP(5cmH2O)
(d)常規(guī)使用CPAP(4-5cmH2O)(胸腔鏡手術(shù)除外)
(e)降低潮氣量,避免肺損傷(允許高碳酸血癥)
(f)聯(lián)合胸部硬膜外麻醉
(4)如果出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧
(a)如果手術(shù)允許,短時(shí)間恢復(fù)雙肺通氣
(b)重新設(shè)定CPAP和/或PEEP水平
(c)使通氣側(cè)肺塌陷肺泡復(fù)張
(d)阻斷肺動(dòng)脈(通過(guò)手術(shù)或肺動(dòng)脈導(dǎo)管)
3,PCV與PEEP在OLV中的應(yīng)用
根據(jù)OLV期間缺氧的病生理機(jī)制,避免高氣道壓非常必要,因此PCV與傳
統(tǒng)的VCV相比就顯得更加合理,對(duì)于相同的潮氣量,PCV需要的氣道壓更低,
但目前多數(shù)手術(shù)室還沒(méi)有使用[4].
有研究[5]針對(duì)879名患非小細(xì)胞肺癌行肺切除術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后急性肺損傷
危險(xiǎn)因素分析,結(jié)果表明危險(xiǎn)因素有4點(diǎn):1,術(shù)中高氣道壓;2,輸液過(guò)多;3,
全肺切除;4,術(shù)前酒精依賴.麻醉醫(yī)師可通過(guò)肺保護(hù)性通氣模式和限制輸液來(lái)
積極處理前兩項(xiàng).肺保護(hù)性通氣模式就是術(shù)中應(yīng)用PCV,吸入空氣和氧氣的混
合氣體,這樣就避免了肺氣壓傷和氧化損傷,同時(shí)由于吸入氣體得到均勻分配以
及塌陷肺組織重新膨脹,而使氧合得到改善.
Tugrul M等[1]對(duì)48名行開(kāi)胸手術(shù)患者進(jìn)行了單肺通氣模式的研究,TLV期
間均采用VCV,OLV后隨機(jī)分成兩組,1組先PCV,再轉(zhuǎn)換為VCV,另1組
順序相反,結(jié)果顯示OLV-PCV與OLV-VCV相比,氣道峰壓(p=0.000001),氣
道平臺(tái)壓(p=0.01)均顯著降低,PaO2顯著升高(p=0.03),肺血管分流顯著減
少(p=0.02).T. Trajkovska等[6]針對(duì)60名需要進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)的患者進(jìn)行了單肺
通氣模式的比較,雙肺通氣時(shí)均采用VCV,OLV時(shí)隨機(jī)采用PCV及VCV,結(jié)
果發(fā)現(xiàn)VCV組氣道峰壓(p<0.01),平臺(tái)壓(p<0.01),肺血管分流(p<0.05)
均顯著增加,而PCV組PaO2顯著增高(p94 >87 <45
顯著減退 70-51 60-41 93-90 87-75 <45
嚴(yán)重減退 50-21 45
呼吸衰竭 <20 <82 45
究竟哪些患者從PCV中獲益更多呢 有研究表明,對(duì)于患有呼吸系統(tǒng)疾病
的患者,OLV期間使用PCV,比VCV可更有效的改善氧合.根據(jù)OLV期間應(yīng)
用PCV或VCV后PaO2的改變和患者術(shù)前肺功能檢測(cè)結(jié)果,Tugrul M等[1]發(fā)現(xiàn)
OLV期間不同通氣模式PaO2的改變與術(shù)前FVC之間有顯著相關(guān)性,由于使用
PCV而使PaO2改善的患者通常術(shù)前FVC較差.T. Trajkovska等[6]也發(fā)現(xiàn)OLV
應(yīng)用PCV期間PaO2的改善與術(shù)前肺功能結(jié)果成反比.另外對(duì)于ARDS患者,
PCV可以有效控制氣道峰壓,平臺(tái)壓,并保證氧合,實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)性通氣[7].
由此可以認(rèn)為,對(duì)于患有呼吸系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致肺功能不全的患者,OLV期間
應(yīng)用PCV,可能從中獲益更多.
結(jié)論
在單肺通氣時(shí),通氣模式選用PCV(根據(jù)具體情況應(yīng)用PEEP)與傳統(tǒng)VCV
相比,可以降低氣道壓,減少肺氣壓傷,改善氧合,可能是更加佳的選擇.同時(shí)
結(jié)合術(shù)前肺功能來(lái)看,也更適用于患有呼吸系統(tǒng)疾病而肺功能不全的患者.
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