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淺談呼吸機相關肺炎的預防與控制
[論文關鍵詞] 呼吸機相關肺炎；；控制
[論文摘要]我院2005－2007年對96例接受通氣在48h以上的患者，通過采取減少誤吸，清洗口鼻腔，強化呼吸機裝置的消毒，嚴格執行無菌技術操作，積極治療原發病等措施，減少了呼吸機相關肺炎(VAP)的發生。
呼吸機相關肺炎(VAP)是患者接受機械通氣常見的肺部并發癥(排除在機械通氣之前已有的或處于潛伏期的肺部炎癥。國外報道，VAP發生率為9％－70％。病死率達50％－69％；國內醫院，VAP發生率為43.1％，病死率為51.6％。有研究發現VAP病原菌主要來源于自身菌群，在采集的下呼吸道陽性標本中，53.8％與口咽部培養的菌株一致，菌株位移最直接的原因是誤吸，同時與呼吸機裝置的消毒管理及無菌技術操作和原發病嚴重等因素有關。我院2005－2007年對96例接受機械通氣的患者，采取減少誤吸，強化呼吸機裝置的消毒管理等措施，收到了較好的效果，減少了VAP的發生。
1 資料
2005－2007年我院呼吸科住院接受機械通氣在48h以上的患者96例，無創性機械通氣32例，有創機械通氣64例。其中，男69例，女27例；年齡65－82歲；機械通氣時間4－28 d，平均16d；原發病均為慢性阻塞性肺病。
2 預防措施
2.1減少誤吸
2.1.1妥善固定氣管插管有創和無創機械通氣能夠有效支持肺通氣，但有并發癥發生的危險。氣管插管可使氣管導管表面細菌生物膜(BF)形成，BF能抵抗抗生素及宿主防御作用，而氣管內氣體和液體流動、吸痰時吸痰管的機械碰撞均可導致BF移位、堆積或脫落，使宿主直接接種高濃度細菌，導致VAP反復發生和難治。因此，插管期間護士應定期檢查氣管導管的位置及固定情況，避免導管移位造成的單肺通氣、聲帶受損、通氣障礙或意外脫落。
2.1.2減少腸內營養誤吸96例接受有創機械通氣患者均為鼻飼飲食，但接受胃腸營養的患者會出現容量過多、胃DH值升高、潛在病原微生物定植增多等問題，且胃管會減弱食管括約肌功能，造成胃內容物反流、定值菌逆行和移位，容易引起誤吸，誘發VAP，因此，胃內營養支持避免胃內容物過多(每次注入量應<200m1)，每次間隔要大于2h，并且每次鼻飼前檢查胃內是否有殘留，若殘留量大于100ml或腸鳴音消失應停止鼻飼。
2.2保持呼吸道通暢預防肺內感染
及時清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢。吸痰的指征：翻身前患者喉部有痰鳴音、氣管有噦音；咳嗽時有痰鳴音；呼吸機導管壓力升高；血氧飽和度比原來下降2％左右。吸痰時要注意先吸痰鳴音多的部位，由淺至深邊吸邊提旋轉吸引，最后吸口咽部，每次吸痰不應超過15s，吸引壓力一般不超過25mmHg。
2.3清洗口鼻咽腔減少逆行感染
對口鼻咽腔分泌物多或嘔吐、損傷后積血的患者進行口鼻咽腔沖洗。在氣管導管氣囊充盈下兩名護士操作，一人用注射器抽吸液反復沖洗口鼻咽腔，另一人用吸引器吸出沖洗后的污液，直至口鼻咽部清潔為止。對機械通氣的患者每周做痰培養加藥敏，根據其結果選擇相應的沖洗液，如對膿血、真菌、銅綠假單胞菌，分別用雙氧水、醋酸液；痰培養未出結果前用生理鹽水；顱腦外傷至腦脊液口鼻漏者不能做沖洗。
2.4患者體位
TonesA等實驗對比了相同患者取不同臥位時咽、胃以及氣管內所分離出的同源微生物。68％均采集于患者平臥位時，僅32％采集于半臥位。后來的實驗表明接受通氣治療患者的第一個24h取平臥位是感染VAP的獨立因素，也間接證明了取半臥位能減少胃腸道反流及誤吸。因此，半臥位也是VAP的相對、有效、安全的措施。
2.5強化呼吸機相關裝置的消毒管理，防止醫原性感染
2.5.1呼吸機管道護理氣管插管跨越咽喉部自然屏障，同時氣道防御系統功能減弱，易引發下呼吸道感染、副鼻竇炎等醫原性感染。定期氣管內滴入慶大霉素濕化液(生理鹽水100ml，慶大霉素4u)，每12小時滴入250ml，稀釋痰液預防感染，減少VAP的危險因素。20世紀60年代研究報道了呼吸機與醫院獲得性肺炎的關系，且對呼吸機環路使用每24小時與48小時更換消毒做了對比，結果是呼吸機環路內的氣體染菌及管道內衛生物定植方面無明顯差別。而我院呼吸科對96例機械通氣的患者，遵循一人一用一更換的原則，采用一次性的螺旋管、面罩、霧化器；每4周更換呼吸環路裝置(包括霧化器等)；呼吸機內部則采用環氧乙烷熏消；在斷離管道、變換體位及處理冷凝水時，勿使冷凝水倒流以免造成誤吸；人工氣道、氣管導管、吸引導管每次用后均高壓滅菌：向霧化氣內注入液或濕化液時，要嚴格無菌操作；呼吸機吸引系統是墻壁開放導管系統，橡膠管每周高壓滅菌，做到一人一更換；吸引瓶每天清潔，每周高壓滅菌。結果明顯減少了VAP的發生。
2.5.2嚴格執行醫院感染管理制度，積極治療原發病醫務人員要嚴格執行消毒隔離制度；嚴格遵守無菌操作規程；認真執行病室清潔消毒制度；每月做好病室、物品、醫務人員手的細菌監測；謝絕探視；對患者加強營養支持，增強抵抗力；每周做痰培養加藥敏，根據其結果合理選擇抗生素，促進原發病的恢復。
3 結果
根據中華會呼吸分會所制定的《醫院獲得性肺炎診斷和指南》，本組96例患者中，發生9例，死亡5例，VAP發生率為9.3％。其中，男6例，女3例；年齡65－82歲：機械通氣4－28 d。考慮VAP的發生與誤吸、呼吸機裝置的消毒管理、基礎病嚴重和機械通氣時間長等因素有關。
4 討論
綜上所述，VAP是接收機械通氣患者較為常見的肺部感染，誤吸是VAP主要的感染途徑，病原體是通過氣管插管外壁進入下呼吸道遠端。誤吸、呼吸機裝置的消毒管理、基礎病嚴重與VAP發生有密切聯系，因此，防止誤吸、沖洗口鼻咽部、積極治療基礎病、加強對呼吸機裝置的消毒管理和嚴格執行無菌操作，是預防VAP發生的關鍵。
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