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淺析雙眼復視的眼外相關病因
摘要： 目的 分析雙眼復視的眼外相關病因。方法 對48例雙眼復視患者進行常規眼科檢查、復視像分析及血壓、血糖、血生化、CT、MRI等檢查，明確病因。結果 雙眼復視的眼外相關病因以糖尿病、腔隙性腦梗死、高血壓動脈硬化多見,還涉及到顱內腫瘤、病毒感染、Graves病、重癥肌無力及鼻咽癌等。結論 對無法用眼部原因解釋的雙眼復視患者，應進一步檢查以明確病因。
關鍵詞： 雙眼復視；首診；眼外病因
復視可分為單眼復視和雙眼復視。在臨床上，雙眼復視更多見，其病因復雜，涉及到眼部和眼外因素，大多為全身疾病的一部分，且部分疾病進展隱匿，但由于復視造成的視覺紊亂對生活質量影響明顯，最先引起患者重視并首診于眼科。眼科醫生應仔細檢查，全面考慮，不能單純將其歸結于眼外肌麻痹而忽視病因診斷。現將我院2006年1月—2009年1月首診于眼科的48例雙眼復視患者眼外相關病因做一臨床分析。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組共48例，男31例，女17例，年齡42～77歲,平均60.5歲。主訴復視伴視物模糊、頭暈、惡心，遮蓋一眼癥狀可消失。
1.2 方法
仔細詢問發病情況、發病前后伴隨癥狀和既往病史，行眼科常規檢查，包括視力、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查、屈光檢查、視遠視近眼位、眼球運動、紅鏡片法復視像分析、眼B超檢查，全身檢查包括血常規、血糖、血脂、血生化、甲狀腺功能測定，必要時行頭顱CT、MRI、腦血管造影檢查，間接喉鏡檢查鼻咽部并行鼻咽部活檢，部分患者行鼻竇CT、眼眶CT、經顱多普勒等檢查，對疑有重癥肌無力的患者行新斯的明試驗和胸腺CT檢查。
1.3 治療
對顱內占位性病變及腦血管病變、重癥肌無力及鼻咽癌患者，轉相關科室治療，其余病例均請相關科室會診后指導病因治療，如控制血糖、降血壓、降血脂、抗病毒，給予大量維生素類藥物改善微循環、營養神經，神經血管營養劑如腦活素、維生素B1、維生素B12，血管擴張劑如長春西汀、葛根素，能量合劑ATP、輔酶A等治療，部分患者應用糖皮質激素治療。藥物治療6～12個月后無效則行手術治療。
2 結 果
48例患者中血糖升高18例，血脂異常26例，眼底動脈硬化6例，CT異常20例，新斯的明試驗陽性2例，甲狀腺功能異常2例，胸腺腫瘤1例。通過各項檢查確診糖尿病18例（37.5%），其中7例伴有高脂血癥。腔隙性腦梗死11例（22.9%），高血壓動脈硬化6例（12.5%），顱內腫瘤5例（10.4%），病毒感染（有明顯感冒發熱和皰疹）3例（6.3%），Graves病2例（4.2%），重癥肌無力2例（4.2%），鼻咽癌1例（2.1%）。動眼神經麻痹引起的不同程度的眼外肌麻痹18例（37.5%），其中內直肌麻痹4例（8.3%），上直肌麻痹1例（2.1%），下直肌麻痹3例（6.3%），下斜肌麻痹2例（4.2%），內直肌、上直肌、下直肌、下斜肌麻痹8例（16.7%），外展神經麻痹引起的外直肌麻痹16例（33.3%），動眼神經麻痹和外展神經麻痹致眼外肌麻痹9例（18.8%），滑車神經麻痹致上斜肌麻痹5例（10.4%）。
3 討 論
復視是由于外界相同的物體落在視網膜上的非對稱區域所造成的。雙眼復視患者大多是由于眼外肌運動障礙所致，根據眼外肌運動障礙的性質可分為神經源性、肌源性、機械性等。復視可由于眼眶、眼外肌本身的病變引起，多為肌源性和機械性原因，主要是眶內占位性病變使眼球移位，眼眶外傷導致眼外肌受損和嵌頓，眼眶手術后瘢痕牽拉或眼部手術，如視網膜脫離、青光眼術后對眼外肌的影響，瞼球粘連等。眼外因素大多為神經源性，其中顱腦損傷往往先就診于神經外科，而血管性疾病（包括糖尿病、腦血管病變）、顱內占位、腫瘤、病毒感染及肌源性疾病中的Graves病、重癥肌無力為本文探討的重點。
本組病例中，糖尿病引起的復視占37.5%。糖尿病是一種慢性代謝性疾病，復視可作為糖尿病的首發癥狀出現于隱性糖尿病患者［1］。糖尿病并發腦神經損傷的可能機制為［2］：①神經營養血管特別是毛細血管基底膜增厚，血管內皮細胞增生，血管內壁有脂肪及多糖類沉積，導致管腔狹窄。同時糖尿病患者的血小板及纖溶系統功能異常，易促進血管內血栓形成，引起神經組織缺血、缺氧，最終導致神經損傷和壞死。②血糖增高，葡萄糖在醛糖還原酶作用下轉化成的山梨醇和果糖增多，由于神經組織內無果糖激酶，造成山梨醇和果糖在神經組織內大量沉積，細胞內滲透壓增高，最終導致神經節脫髓鞘變性、軸索變性等。引起眼肌麻痹者以動眼神經麻痹多見,其次為外展神經［3］。糖尿病動眼神經麻痹的突出特點是無瞳孔改變，這是由于糖尿病性微血管病變主要影響動眼神經中央部分，而縮瞳纖維則居于動眼神經上方周邊部［4］。本組患者就診時均否認糖尿病史，仔細詢問后部分患者有“三多一少”癥狀，查血糖、尿糖異常。其中動眼神經麻痹8例，外展神經麻痹5例，眼外肌復合麻痹5例。
腦血管疾病也是眼外肌麻痹的主要原因之一。血管性疾病導致眼外肌麻痹發生的病理變化為出血、血栓、血管瘤及硬化血管的壓迫。腔隙性腦梗死在老年人中較為常見，腦梗死后可引起局部組織的缺血缺氧，而眼球運動神經核及內側束均位于腦干，局部組織的缺血缺氧可使神經系統的營養供應缺失，而導致神經傳導障礙。本組在眼科首診的腦血管疾病患者發病一般較為緩慢，大多有頭暈、復視伴頭痛、短暫性肢體麻木、無力等癥狀，一般神志清楚，無偏癱、失語等，診斷靠CT、MRI、腦血管造影。長期的高血壓可引起動脈血管粥樣硬化，血管壁彈性降低，易引起顱內微小血管阻塞，使分布在顱內的眼球運動神經缺血缺氧。靠近大動脈壁的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經易受累，由于硬化的血管走行彎曲，也可壓迫這些神經，致眼外肌麻痹，從而出現復視。
本組顱腦腫瘤引起的復視共5例，占10.4%，其中后交通動脈瘤3例，顱底腦膜瘤2例。動眼神經麻痹是后交通動脈瘤較特異的定位體征，合并瞳孔受累以后交通動脈瘤最常見［5］。因動眼神經支配瞳孔的纖維位于動眼神經背內淺層，而絕大多數后交通動脈瘤是向外、后或向下生長，因此動脈瘤壓迫動眼神經時瞳孔副交感纖維首先受損，導致瞳孔散大和瞳孔對光反射遲鈍。腦血管造影對本病可以明確診斷。顱底腦膜瘤2例亦以上瞼下垂、眼球外斜、眼球運動障礙等以動眼神經壓迫癥狀為首發表現，其中1例伴有視力下降，經CT檢查確診。眼球及其附屬器官緊鄰顱窩，顱內病變可以通過影響視野、瞳孔反射及運動神經而表現相應的癥狀。動眼神經、滑車神經、外展神經等眼球運動神經在腦干及在顱底的行進中與周圍其他結構相毗鄰，會由于顱內腫瘤的影響而產生運動障礙，從而以復視癥狀而首診于眼科。冷守忠等［5］報道，眼肌麻痹性復視中顱內腫瘤占13%～15%。眼科醫師遇到動眼神經麻痹者應考慮顱內腫
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