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探析新臨床輸液藥物配伍安全問題
摘要：臨床輸液藥物配伍問題是近年來醫(yī)療單位安全用藥的重要環(huán)節(jié)，越來越引起醫(yī)患各方面的普遍關注。筆者在查閱文獻的基礎上結合我院近幾年來臨床用藥的經驗，列舉了幾類常見的主要的不合理用藥情況，如青霉素與地塞mi松不宜配伍、多種藥物合用應注意配伍禁忌、中藥注射劑與西藥注射劑應分步輸注、輸液管中的藥物配伍應使用相溶輸液沖洗輸液導管、合理選擇稀釋劑、輸液速度的選擇等常見問題。從國家標準要求和實際應用的物理化學變化等方面加以闡述，同時也對某些臨床輸液藥物配伍的安全問題進行初步探討。
關鍵詞： 輸液；藥物配伍；安全性
近年來，由于臨床靜脈用藥不斷增多，特別是新藥臨床應用的日益廣泛，藥物配伍也日趨復雜，用藥安全性和不良反應也越來越引起醫(yī)務工作者的重視，特別是靜脈輸液藥物的配伍直接關系到醫(yī)療安全。因靜脈注射藥物選擇溶解溶媒不當、溶解方法不妥、選擇液體不當以及同瓶輸液中添加藥物種類過多、加入量過大、中西藥隨意混合、藥物間存在配伍禁忌等多種原因，會導致輸液變混、變色、出現結晶等現象，甚至因此引發(fā)醫(yī)患矛盾和糾紛，給醫(yī)院帶來一定程度的經濟損失。因此，輸液配伍中的安全用藥應引起重視。筆者在查閱文獻的基礎上，結合我院近幾年臨床用藥的經驗，從以下幾個方面對臨床輸液藥物配伍的安全問題進行探討。
1 青霉素與地塞mi松屬不宜配伍
個別醫(yī)生處方中開0.9%氯化鈉注射液 青霉素80 萬U 地塞mi松5 mg。2007版《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》[1]和《中西藥注射劑配伍變化》[2]都明確指出：青霉素與地塞mi松混合靜點存在配伍禁忌，兩藥混合后出現理化、藥理、藥動學及藥效學等方面配伍禁忌。因此，地塞mi松不宜加入到青霉素中，若確實需要，建議單獨靜點。
2 多種藥物合用要注意配伍禁忌
臨床配伍表中所列僅是注射液兩兩配伍情況，有些新藥不可能列入。“混滴”是3 種以上注射劑配伍，因此容易出現有配伍禁忌的藥物進行配伍使用。對首次使用、相互配伍信息不明的新藥，應單獨靜脈輸注；臨床醫(yī)師應詳細閱讀藥品說明書，了解藥品穩(wěn)定性及用藥注意事項。嚴格按照國家最新藥典關于藥物配伍禁忌要求，選擇臨床用藥。必須依據藥物治療的先后順序、藥品理化性質、藥品說明書要求，按組下達靜脈輸液藥物治療方案，除已經臨床實踐證明為安全合理的輸液配伍組外，原則上每步靜脈輸液添加藥物的種類不得超過2種。
3 中藥注射劑與西藥注射劑必須分步輸注
中西藥物聯(lián)合輸液越來越廣泛地應用于臨床治療各種疾病，合理并用大多可提高療效，顯示極大的優(yōu)越性。聯(lián)用不當的直接后果是降低療效或增加毒副作用，這是應當注意避免的。中西藥物間的配伍變化受pH 值、溫度、時間的影響。配伍后出現渾濁、沉淀、變色、毒性增加、微粒數劇增、藥物有效成分含量下降等藥理、理化性配伍禁忌。國家食品藥品監(jiān)督管理局2007年重點監(jiān)測屬于高風險中藥注射液的有：魚腥草注射液、香丹注射液、參麥注射液、黃芪注射液、注射用雙黃連、 血塞通注射液、生脈注射液、丹參注射液、紅花注射液、清開靈注射液等。這些中藥注射劑與西藥注射劑聯(lián)用必須分成兩組輸注，而且兩步銜接要做適當的沖管處理。如：清開靈注射液主要成分為牛黃、水牛角、金銀花、黃芩、梔子等的提取物。具有清熱解毒、化痰通絡、醒神開竅之功能，還具有抗細菌、抗真菌、抗病毒等作用。臨床應用清開靈的時候，盡量不要與別的藥物配伍使用，尤其不應與抗生素類藥物混合應用。據王聯(lián)芬等[3]報道，清開靈注射液與維生素B6注射液、慶大霉素注射液、葡萄糖酸鈣注射液、硫酸鎂注射液、止血芳酸注射液、阿拉明注射液、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、洛貝林、垂體后葉素注射液等10種藥物存在配伍禁忌，因此，在臨床的操作當中應嚴格遵守操作規(guī)程，給患者配藥前后應加強觀察，一只注射器只能抽取一種藥液，防止因操作不當而引起的輸液反應；盡量不將清開靈注射液與禁忌藥物同時使用，如確須使用，應避免兩種藥物直接接觸，中間可加入其他液體。
4 輸液管中的藥物配伍應使用相溶輸液沖洗輸液導管
臨床多組輸液比較常見，輸液管中的藥物配伍不容忽視。當用同一根輸液器繼續(xù)輸注下一組液體時，管路中兩組液體會有一定程度的混合，此時必須考慮兩組液體中的藥物是否存在配伍禁忌。左氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物均要求單獨靜滴，不可與其他藥物共用同一根靜脈輸液器給藥。如：①0.2%環(huán)丙沙星100 ml后接復方丹參注射液250 ml，兩藥在莫菲滴管內混合產生渾濁、沉淀。②頭孢拉定3 g加入5%葡萄糖氯化鈉注射液250 ml中，后接0.2%環(huán)丙沙星100 ml，輸入10 ml左右時，輸液管中出現白色渾濁。③磷霉素4 g加入5%葡萄糖注射液250 ml中，后接酚磺乙胺3 g加入5%葡萄糖注射液250 ml中，輸入2～3 min后輸液管中出現淡粉色。如上述兩組輸液同時使用同一輸液管路，則要求在兩組藥液之間加用一組與兩藥無配伍禁忌的藥物，也可用葡萄糖溶液或生理鹽水沖管。如兩組藥液間無中間藥，可待前一種藥液下降至莫菲滴管以下平面，再接下一種藥液，并擠壓莫菲滴管，促使藥液下降，然后放盡輸液管內空氣，這樣就避免了兩種藥液直接接觸后產生反應。此法可避免藥液變色、渾濁、沉淀發(fā)生。
5 稀釋劑的選擇
合理選擇作為稀釋劑的大容量注射劑至關重要，特別是中藥注射液要嚴格按藥品說明書規(guī)定的液體輸注。因為中草藥提取制劑成分較為復雜，與0.9%氯化鈉注射液配伍后可能會因鹽析作用而產生大量不溶性微粒。如靜脈滴注中草藥注射液魚腥草、復方丹參、參麥、刺五加、β-七葉皂苷鈉等應選用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴，而不宜與0.9%氯化鈉注射液混配。另外如培氟沙星、氟羅沙星應用5%葡萄糖注射液稀釋，不可用含有氯離子的溶液稀釋，以防沉淀。含離子成分較多的乳酸林格注射液等也可因與其他藥混配而產生較多的不溶性微粒。新藥應用前應先查看藥物說明書，如：奧美拉唑注射液應該用0.9%氯化鈉注射液（或專門的溶劑）溶解后稀釋，若用5%葡萄糖注射液溶劑溶解和稀釋該液體會變成黃色。頭孢曲松應選擇不含鈣的輸液溶解，因此不可選用乳酸林格注射液。
6 輸液速度的選擇
為保證藥物療效，一般要求在患者耐受的前提下輸液速度要適度，但對于特殊的藥品和特殊患者如心血管疾病和老年患者，輸液速度必須放慢，過快則進入體內的內毒素量可能超過閾值（15 EU/kg）。一些含K 、Ca2 、Mg2 等離子的藥物，輸注過快可引起患者不適或病情惡化。如氟喹諾酮類藥物均要求滴注速度緩慢，嚴禁快速輸注或彈丸靜脈注射，可引起嚴重低血壓。依替米星、奈替米星100 ml 靜脈滴注時間為1 h。另外，有些藥需要在規(guī)定時間內滴完。
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