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早期應用柴芩承氣湯治療老年重癥急性胰腺炎隨機對照研究
作者：郭佳 黃宗文 薛平 鄭曉梅 劉芳 李永紅【摘要】 目的 探討早期運用柴芩承氣湯治療老年性重癥急性胰腺炎（ESAP）的臨床療效。方法 將80例ESAP患者，按1：1比例隨機分為早期治療組（n=40例，入院時服用柴芩承氣湯）和晚期治療組（n=40例，72 h后再加柴芩承氣湯），對比分析兩組并發癥的療效。結果 總病死率36?25%；入院時Ranson評分、CT評分及APACHE Ⅱ評分兩組間無統計學差異（P＞0?05）；早期治療組ARDS、腎功能衰竭、休克、心衰、肝功能衰竭、感染發生率明顯低于晚期治療組（P＜0?05），同時中轉ICU率、手術率、病死率及住院時間也明顯低于晚期治療組（P＜0?05）。結論 早期使用柴芩承氣湯能明顯降低ESAP患者的并發癥，從而減少中轉ICU率、手術率、病死率及住院時間。
【關鍵詞】 老年性重癥急性胰腺炎；柴芩承氣湯；隨機對照試驗
重癥急性胰腺炎（SAP）起病急、并發癥多、病死率高，尤其是老年患者病死率更高。英國循證指南推薦75歲以上的SAP是ICU治療指征。近20年，我們采用柴芩承氣湯治療SAP取得顯著療效〔1〕。但對柴芩承氣湯治療ESAP的用藥時機尚無研究。本研究采用隨機對照試驗，探討早期運用柴芩承氣湯治療ESAP的臨床療效。
1 資料與方法
1?1 一般資料
診斷標準：SAP采用曼谷會議SAP的診斷標準，SAP是指在急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP)的基礎上有以下之一者：①有臟器功能障礙：②Rason評分＞3分；③急性生理和慢性健康評價指標Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Heath EvaluationⅡ，APACHEⅡ)評分≥8分；④Balthazar CT分級Ⅱ級或Ⅱ級以上。⑤局部并發癥：胰腺壞死、胰周膿腫或胰腺假性囊腫。納入標準：①符合SAP診斷標準;②年齡≥60歲者；③發病72 h內入院者。排除標準：①入院前經過中藥治療的患者；②院外手術后轉入患者。運用NDST統計軟件，將80例SAP患者按1∶1的比例，生成隨機數字表，按順序號依次納入早期治療組(n=40)和晚期治療組(n=40)。
1?2 治療方法
西醫基礎治療：入院后給予重癥監護、胃腸減壓、體液復蘇、抗感染、抑制胃酸、維持體內酸堿及電解質平衡等治療，出現呼吸衰竭呼吸機輔助治療，出現胰周或/和胰腺感染手術治療。中醫治療：采用柴芩承氣湯,柴芩承氣湯組成：柴胡15 g，黃芩15 g，厚樸15 g，枳實15 g，生大黃15 g后下，芒硝20 g沖服，將每劑中藥煎成300 ml。先抽空胃液，再經胃管注入中藥50 ml，夾閉胃管，每小時1次，每日8次。嘔吐癥狀減輕后，改為口服，夾閉胃管1 d后，仍無嘔吐，則停止胃腸減壓。嚴重腸麻痹者同時給予中藥200 ml灌腸，4次／d，配合針刺促進腸蠕動。腸蠕動恢復，大便通暢，生大黃、芒硝減量或停藥，停用灌腸。早期治療組：入院后給予西醫基礎治療 柴芩承氣湯。晚期治療組：入院后給予單純的西醫基礎治療，72 h后再加用柴芩承氣湯治療。
1?3 觀察指標
48 h的Ranson評分、入院第1天APACHEII評分、CT評分。器官功能障礙：①心功能不全：低血壓，心率≤54次／min或＞130次／min；②休克：MPA≤49 mmHg；③急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)：呼吸困難，R＞35次／min,PaO2＜60 mmHg；④腎功能不全：尿量＜480 ml／24 h,Cr≥177 μmol／L；⑤肝功能不全：血清膽紅素≥34 μmol／L，ALT達正常值的2倍；⑥腦病：神志模糊，譫妄，昏迷等精神癥狀。住院時間：入院到出院的時間，但SAP病情好轉后，因膽石癥手術治療的住院時間不列入住院時間統計。中轉手術：中轉手術指征：①胰腺感染性壞死且全身中毒癥狀持續惡化者；②胰腺膿腫；③巨大假性囊腫，有壓迫癥狀，經保守治療無緩解；④胰腺及胰周大出血等。
1?4 統計學處理
應用SPSSl0?0forwindows軟件，進行秩和檢驗，t檢驗和χ2檢驗。
2 結果
2?1 一般情況
早期治療組：男19例，女21例，年齡(68?7±6?6)(60～83)歲；基礎疾病：高血壓17例，COPD 15例，冠心病22例，糖尿病12例，高脂血癥7例；病因：膽囊結石22例，膽管結石1例，胰管結石2例，暴飲暴食6例，十二指腸降段憩室2例，不明原因7例。晚期治療組：男18例，女22例，年齡(66?7±7?4)(60～85)歲；基礎疾病：高血壓18例，COPD 12例，冠心病20例，糖尿病13例，高脂血癥8例；病因：膽囊結石19例，膽管結石3例，暴飲暴食7例，十二指腸降段憩室1例，不明原因10例。兩組一般情況比較無統計學意義。
2?2 入院評分比較
Ranson評分、APACHEⅡ評分、CT評分兩組無統計學意義（表1）。表1 評分比較(略)
2?3 并發癥發生率
ARDS、腎功能衰竭、休克、心衰、肝功能衰竭、感染發生率晚期組明顯高于早期組(表2)
表2 并發癥發生率(略)
2?4 兩組預后比較
中轉ICU率、手術率、死亡率早期組明顯低于晚期組（表3）。表3 兩組預后比較(略)
3 討論
目前隨著人口老年化，老年性急性胰腺炎發
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