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探析外傷性前房積血143例臨床治療
摘要: 目的 對眼外傷所致前房積血143例(143眼)治療療效進行臨床分析。方法 記錄143例(143眼)眼外傷所致前房積血的就診時間、積血程度、積血吸收時間、并發(fā)癥出現(xiàn)情況并加以分析。結果 本組并發(fā)癥為外傷性瞳孔散大32例，嚴重的并發(fā)癥為繼發(fā)性青光眼9例，晶狀體脫位7例、玻璃體積血6例、視網膜脫離3例、虹膜根部離斷2例。結論 眼外傷挫傷所致的前房積血量大的患者，即積血量在Ⅲ級、Ⅳ級者，由于吸收時間長、易發(fā)生繼發(fā)性出血、視神經損傷發(fā)生率高，故迅速排除積血，防止再出血及視神經挫傷是臨床治療的關鍵。
關鍵詞:眼外傷 前房積血 治療
外傷性前房積血是臨床上常見的眼外傷類型[1],如治療準確及時,能有效地避免其并發(fā)癥,患者的視力能得到較好的恢復。如治療不及時,往往會導致患者視力下降甚至失明。我院于2007年1月-2009年12月收治了143例(143眼)外傷性前房積血患者,現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
1.1一般資料
本組143例(143只眼),男性93例,女性50例,年齡5～71歲,平均(38.2±5.4)歲。致傷原因：拳擊傷74例,石塊木棍擊傷31例,碰撞傷21例,球類擊傷9例,爆炸傷4例,其它4例。95例為傷后24小時內入院，其余病例在1-3天。
1.2 臨床表現(xiàn)
前房積血根據Oksala的分類發(fā)可分為三級:一級前房積血量小于前房容積的1/3,位于瞳孔緣以下。當積血為一級時,視力受影響不大。二級前房積血量達1/2,超過瞳孔下緣。當積血為二級時,由于遮蓋部分瞳孔,視力明顯受影響。三級前房積血量超過前房容積的1/2以上,甚至充滿整個前房。當積血為三級時,視力受影響更明顯,當出血充滿前房,伴有血凝塊時,患者的視力出現(xiàn)手動或者光感。本組143例患者中,一級前房積血56例,占39.1%;二級前房積血73例,占51.1%;三級前房積血14例,占9.8%。
1.3治療方法
按照病情分別采取手術治療和非手術治療：①非手術治療主要方案為雙眼包扎，半臥位休息，盡可能制動，同時給與止血、抗感染治療,如果眼壓升高,給予20%甘露醇250ml氟美松5mg,靜脈滴注。繼發(fā)青光眼者用0.5%噻嗎心安滴眼液滴眼,口服醋氮酰胺。局部或全身使用皮質類固醇以減輕炎癥反應及防止虹膜后粘連[2]。②手術治療：前房內有血凝塊，出血無明顯吸收且伴有高眼壓者，行前房穿刺沖洗，用生理鹽水沖洗出前房積血。手術時盡量減少對虹膜的刺激,減少對晶狀體和角膜內皮的刺激。如血凝塊較大,待眼壓穩(wěn)定后擴大切口將血凝塊取出。若發(fā)生繼發(fā)青光眼者, 必要時可行周邊虹膜切除和小梁切除術。
2 結果
2.1前房積血吸收時間
Ⅰ級1～5d，Ⅱ級6～10d，Ⅲ級Ⅳ級11～20d。
2.2前房積血吸收后視力
有9名患者因入院時伴有其他疾病當時無法進行檢查，但經過治療后積血均有不同程度吸收，未列入表格統(tǒng)計。
2.3并發(fā)癥
治療中并發(fā)癥為外傷性瞳孔散大32例，嚴重的并發(fā)癥為繼發(fā)性青光眼9例，晶狀體脫位7例、玻璃體積血6例、視網膜脫離3例、虹膜根部離斷2例。
3 討論
眼挫傷時，在角膜被壓陷的同時，房水被擠到前房周邊直接沖擊虹膜根部，此外晶狀體波動及反彈，可使睫狀體懸韌帶張力突然增加，虹膜及睫狀體表面發(fā)生撕裂，引起出血，前房積血的多少與破裂血管的大小、多少及血管損傷程度有關，前房積血的吸收快慢與組織損傷程度、積血量多少、年齡及眼壓有關。原發(fā)性前房積血發(fā)生于受傷的當時，大部分前房積血通過前房角小梁網、Schlemm管和鞏膜靜脈竇排出，其次是依靠吞噬細胞作用吸收，積血較輕者，有時只須半臥位休息，不經任何處理即可痊愈，視力恢復但前房積血的演變過程較為復雜，容易堵塞小梁網，影響房水循環(huán)，繼發(fā)性青光眼；高眼壓時間如果較長，會引起視神經萎縮，甚至失明。因此前房積血的處理原則是在促進積血吸收的同時，注意預防和治療并發(fā)癥[3]。我們發(fā)現(xiàn)入院時如致傷力對眼球組織損傷嚴重、伴有并發(fā)癥及繼發(fā)性出血、就診晚、有基礎疾病（糖尿病，高血壓，高脂血癥等）、高齡時視力恢復較差。
早期單眼包扎半臥位安靜休息,不僅可減少再出血的發(fā)生,還可降低角膜血染的發(fā)生率[4]。待出血停止后,再做適當?shù)幕顒印Ｔ缙谇胺糠e血適當應用鎮(zhèn)靜劑有助于減少患者的煩躁,防止繼發(fā)性出血。我們主張使用止血藥物能抑制多種蛋白分解酶,包括纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶解酶原激活因子,阻礙纖維蛋白酶原變?yōu)槔w維蛋白酶,從而阻止纖維蛋白的溶解,使血管內的血栓保持完整,不再溶解,不再出血。早期使用甘露醇可使眼內組織脫水,玻璃體脫水后體積縮小,使后房壓力減低,前房加深,房角開放,加快積血的吸收,同時,還可降低眼內壓,預防繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。眼球受鈍挫傷后,瞳孔括約肌受到了不同程度的損傷,散瞳可使其受到再次刺激,散瞳后很多患者最終瞳孔不能完全恢復正常,長期保持瞳孔中度散大,給患者增加痛苦。近年來,顯微手術的發(fā)展大大地降低了手術帶來的創(chuàng)傷,早期手術可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生,但要嚴格掌握手術適應證。前房出血多少與破裂血管大小、多少和血管損傷的程度有關。前房內有凝血塊不吸收超過7 d或積血滿前房5 d以上者。
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