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慢性心力衰竭患者尿白蛋白與肌酐比值測(cè)定的臨床意義
心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和體潴留。慢性心力衰竭(CHF)是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。治療心衰的目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，而且針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，延緩和防止心肌重構(gòu)的發(fā)展，降低心衰的住院率和死亡率。
摘要：目的 探討慢性心力衰竭(CHF)患者尿白蛋白與尿肌酐比值(UACR)測(cè)定的臨床價(jià)值。方法 96例CHF患者作為CHF組，其中心功能Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)26例。同期33例健康體檢者作為對(duì)照組。分別檢測(cè)兩組血清肌酐(Scr)、UACR、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)并進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 CHF組Scr、UACR、NT-proBNP及LVDd均顯著高于對(duì)照組，LVEF顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)間Scr、UACR、NT-proBNP及LVDd比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ⅱ級(jí)<Ⅲ級(jí)<Ⅳ級(jí)，P<0.01或P<0.05)，三級(jí)間lvef比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ⅱ級(jí)>Ⅲ級(jí)>Ⅳ級(jí)，P<0.01)。UACR與NT-proBNP及LVDd呈正相關(guān)(P<0.05)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 CHF患者UACR明顯升高，與心功能分級(jí)相關(guān)，臨床上可用于評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度。
關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭;肌酐;心功能分級(jí);尿白蛋白
心力衰竭(heart failure，HF)是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。根據(jù)我國2003年抽樣調(diào)查結(jié)果[1]，成人HF患病率為0.9%;發(fā)達(dá)國家HF患病率為1%～2%，每年發(fā)病率為0.5%～1.0%。隨著年齡的增加，HF患病率迅速增加，70歲以上人群患病率達(dá)10%以上。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者常常伴有蛋白尿，蛋白尿的增多會(huì)增加60%～80% HF的住院和30%～70%心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致HF伴有蛋白尿患者的射血分?jǐn)?shù)更低及心功能更差[2，3]。因此，尿白蛋白作為腎臟損傷的早期診斷指標(biāo)越來越受到重視。通常認(rèn)為24 h尿白蛋白定量是評(píng)價(jià)腎臟尿白蛋白排泄水平的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于尿白蛋白與尿肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)的測(cè)定操作簡便、快速而敏感，且與24 h尿白蛋白定量密切相關(guān)[4]，因此，臨床上多采用UACR作為尿蛋白排泄水平的觀察指標(biāo)。本研究對(duì)CHF患者檢測(cè)UACR及其他相關(guān)指標(biāo)，探討其在評(píng)價(jià)HF嚴(yán)重程度方面的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。
一、資料與方法
1. 1 一般資料 選取96例2013 年1月～2015 年4月本院內(nèi)科收治的CHF患者作為CHF組，符合美國心臟學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)《2005年成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》中的CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，美國紐約心功能分級(jí)(NYHA)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重肝腎功能不全、腎病綜合征及腎炎等肝腎疾病者;②高鉀血癥;③器官移植;④惡性腫瘤;⑤甲狀腺功能亢進(jìn)癥。其中，心功能Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)26例;男59例，女37例，平均年齡(64.9±16.3)歲。另選取同期在本院做健康體檢者33例作為對(duì)照組，其中男21例，女12例，平均年齡(63.5±15.8)歲，均無心血管病、糖尿病及肝腎等疾病史。兩組在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1. 2 方法 所有入選者均取清晨空腹靜脈血3 ml，經(jīng)離心后分離血清待檢。血清Scr測(cè)定采用苦味酸尿素法。N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)測(cè)定采用免疫熒光法，試劑盒由北京利德曼生物科技有限公司提供。采用儀器為LX-20全自動(dòng)生化分析儀，由專人按說明書嚴(yán)格進(jìn)行操作。另取過夜晨尿測(cè)定UACR。彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量LVDd和LVEF以評(píng)價(jià)心臟功能。
1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn);兩變量之間的相關(guān)性采用直線相關(guān)關(guān)系分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
2. 1 兩組Scr及UACR比較 CHF組Scr水平及UACR均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。從心功能Ⅱ級(jí)到Ⅳ級(jí)，隨著心功能的惡化，患者Scr水平及UACR依次遞增(NYHAⅡ級(jí)<Ⅲ級(jí)<Ⅳ級(jí))，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。見表1。
2. 2 兩組NT-proBNP、LVDd及LVEF比較 CHF組NT-proBNP水平及LVDd顯著高于對(duì)照組，LVEF顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。從心功能Ⅱ級(jí)到Ⅳ級(jí)，隨著心功能的惡化，患者血NT-proBNP水平和LVDd依次遞增(NYHAⅡ級(jí)<Ⅲ級(jí)<ⅳ級(jí))，lvef依次遞減(nyhaⅱ級(jí)>Ⅲ級(jí)>Ⅳ級(jí))，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。
2. 3 UACR與NT-proBNP、LVDd、LVEF的相關(guān)性分析 UACR與NT-proBNP呈正相關(guān)(r=0.739，P<0.05)，與LVDd呈正相關(guān)(r=0.653，P<0.05)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.485，P<0.05)。
三、討論
CHF是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，它不僅表現(xiàn)為心泵功能的衰退，往往還同時(shí)伴有腎臟、肺臟、肝臟等其他器官的功能異常，影響HF的病程和預(yù)后。因此，早期發(fā)現(xiàn)及處理與HF相伴隨的其他器官損害，是治療HF患者過程中與改善心功能同等重要的措施。HF伴有蛋白尿非常普遍，且蛋白尿的出現(xiàn)往往早于腎功能損害，蛋白尿產(chǎn)生的原因有[6-9]：①HF時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)被激活，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，造成腎小球內(nèi)高壓力、高灌注和高濾過(簡稱“三高”)。②HF后期腎小管受到損害，腎小球?yàn)V過率下降，腎小管重吸收白蛋白功能異常。③對(duì)HF伴有高血壓、糖尿病等合并癥的患者，由于血管內(nèi)皮功能受損，早期出現(xiàn)微量蛋白尿，進(jìn)而引起相應(yīng)器官的功能障礙;隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)腎臟病理改變則會(huì)出現(xiàn)大量蛋白尿，也使患者的預(yù)后更差[2，3]。因此，監(jiān)測(cè)蛋白尿的變化是一種有效預(yù)測(cè)HF患者以及HF伴有蛋白尿患者預(yù)后的重要方法。
微量白蛋白尿(microalbuminuria，MAU)是全身內(nèi)皮細(xì)胞受損的重要標(biāo)志，也是腎臟受損的最敏感的早期預(yù)測(cè)因子。研究認(rèn)為，檢測(cè)UACR為目前臨床上診斷MAU的最佳方法，在評(píng)估心力衰竭方面UACR比24 h尿白蛋白定量更有優(yōu)勢(shì)且檢測(cè)方法簡單易行[4，10，11]。有研究顯示，采用UACR診斷的大量蛋白尿和微量蛋白尿分別使心源性死亡和HF入院風(fēng)險(xiǎn)增加75%和43%[12]。另有研究表明[6，7，13，14]，對(duì)已有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者，降低蛋白尿的治療能預(yù)防HF的發(fā)生，改善患者預(yù)后。NT-proBNP是心臟內(nèi)分泌活動(dòng)的主要物質(zhì)之一B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)產(chǎn)生過程中的伴隨產(chǎn)物，是反映心功能受損的生物標(biāo)記[15]。引起B(yǎng)NP/NT-proBNP分泌增加的主要機(jī)制是心房壁或心室壁應(yīng)力的增加，發(fā)生HF時(shí)心室壁張力增加，BNP/NT-proBNP的分泌明顯增多，其升高程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可以作為評(píng)定心力衰竭嚴(yán)重程度及判定預(yù)后的有效指標(biāo)[1，16]。
本研究結(jié)果顯示，CHF組患者Scr、UACR、NT-proBNP、LVDd均較對(duì)照組明顯升高，而LVEF則較對(duì)照組明顯降低;且隨著心功能的惡化，患者Scr、UACR、NT-proBNP、LVDd水平依次遞增，LVEF水平依次遞減，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05); UACR與NT-proBNP及LVDd呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。
總之，CHF患者UACR水平明顯升高，且與心功能分級(jí)相關(guān)，可用于評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度。
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