非心臟手術病人圍術期心臟不良事件預測

非心臟手術病人圍術期心臟不良事件預測

非心臟手術病人圍術期心臟不良事件預測
卿恩明 趙麗云 董秀華
首都醫科大學附屬北京安貞醫院麻醉科
隨著人類壽命的延長,老年人口所占比例日益增加,因病就醫需手術者也
逐漸增多.在老年人中多數患有各種心臟疾病,高血壓,支氣管炎等心肺疾病,
心臟病人施行非心臟手術的術前評估是降低圍術期心血管事件并發癥和死亡率
的重要步驟.圍術期心血管系統的應激反應,可使心輸出量增加,但心臟病患者
中卻會增加并發癥和死亡率,術后死因包括心肌梗死,心律失常以及繼發于心輸
出量減少的多器官功能衰竭.因此理想的術前評估與治療,不僅可提高圍術期的
治療效果,而且對病人的長期治療也起到了1定的幫助.因此,如何合理評估病
人的心臟功能,提高對圍術期病人心臟突發事件的預防,是麻醉學乃至整個醫學
界面臨的重大課題.
1 對病人臨床特征的評估
根據病史和體格檢查的結果,可判斷病人心臟的危險因素和心功能狀況.根
據病人的臨床特點可分為高危,中危和低危(表1).注意臨床特點為中度危險
的病人,盡管術前的心功能狀況較穩定,但圍術期的應激狀態將會使其惡化,同
時還要考慮合并癥,如糖尿病,腦卒中,腎功能不全以及肺部疾患,這些因素均
可影響圍術期病人的恢復.
表1 增加圍術期心臟并發癥的臨床危險因素分級
高危 中危 低危
不穩定性冠脈綜合征
急性(<1周)或近期(200μmol/L)
高齡,高血壓和卒中史
左束枝傳導阻滯
非特異性的S-T段改變
有CAD傾向者
2 對心臟功能的評估
如果病人不能進行大于4個代謝當量(METS)的活動,則表明心臟功能較
差.1個代謝當量為靜息狀態下的代謝率或休息狀態下的耗氧量
(3.5mL/kg/min).少于4個代謝當量的活動有:駕駛(2METS),洗碗(2-4METS),
步行速度≤5km/hr(3.3METS),打高爾夫球(2-3METS)等;超過4個代謝當量
的活動有:步行7km/hr(5.3METS),上樓(4.7 METS),鏟雪(5.1METS),擦玻
璃(4.9METS)等.詢問病史,了解病人是否能有規律而不受限制地進行體能鍛
煉,1般情況下可以耐受手術的應激狀態;相反,如果體育鍛煉受到影響,則說
明病人的心功能較差,手術后心臟功能有惡化的可能.總之,心臟功能欠佳病人
與非心臟手術后短期或長期的預后均有關.
3 對手術種類造成心臟危險性的評價
手術類型與圍術期的心臟事件的發生率密切相關,心臟事件指充血性心力衰
竭或心源性死亡或心肌梗死.據手術種類分為高度危險(心臟事件發生率≥5%),
中度危險(心臟事件發生率≥1%,<5%),低度危險(心臟事件發生率<1%),見表2.
表2 手術種類與危險程度分級
高危(心臟事件發生率≥5%) 中危(心臟事件發生率≥1%,<5%) 低危(心臟事件發生率<1%)
急診大手術,尤其老年人
主動脈,大血管及外周血管手術
伴大量失血和液體丟失的手術
胸腹腔內手術
頸動脈內膜剝脫術
頭頸手術
骨科手術
前列腺手術
內鏡手術
活檢手術
白內障手術
乳腺手術
4 無創性檢查評價
如果手術時間緊急,用于穩定病情的藥物和機械措施必須得到保證,如主動
脈內氣囊反搏術. 若病人5年內曾行冠脈再通術,近兩年內進行了系統的心臟
功能評估,而未出現任何新的臨床癥狀,則不必進行進1步的檢查,否則要進1
步考慮病人可出現的并發癥,心功能狀況與手術本身的危險程度.有高危臨床特
征的病人,如頻發室性早搏,室性或室上性心動過速以及嚴重心動過緩(<50/
min),未糾正前不宜手術,高度房室傳導阻滯或病態竇房結綜合征(SSS)致心動
過緩者,應予臨時起搏;中危臨床特征病人多需做進1步的檢查,糖尿病和高血
壓發生隱匿性心肌梗死和心肌缺血的可能性很大.低危臨床特征的病人不必進行
進1步的檢查和分類,高血壓病人術前應將血壓控制在安全水平,即≤145/
90mmHg. 若病人臨床特征低危,心臟功能狀態良好并且行低危手術,則不必
行進1步的檢查;相反,病人臨床特征為高危,心臟功能又差,而且又行高危手
術,必須進行進1步的術前評價.而中等危險程度的病人,可采用β受體阻滯劑
治療或進行進1步的無創檢查,若術前應激試驗有嚴重的心肌缺血,則應用β受體
阻滯劑以控制心率,還要考慮行進1步的有創檢查和冠脈再通術.總之,無創檢
查在中等危險程度病人中最有價值.
無創檢查可評價病人的心肌功能和灌注情況,心肌收縮功能的檢查包括經胸
超聲心動圖和放射性核素掃描,可得到左室射血分數(LVEF),但目前的研究認
為LVEF敏感性較差.此外還有運動耐量試驗,藥理學應激試驗,如潘生丁鉈顯
影,多巴酚丁胺超聲心動圖陰性預測率很高,可達100%,但陽性預測率較低,
不足20%.
有冠心病或懷疑有冠心病的病人,術前常規做心電圖,術中密切注意ECG
的變化,術畢直到術后48h均要常規連續監測ECG.對高危病人,某些生化指
標如肌酸激酶-MB和肌鈣蛋白也應在術后進行對比觀察,圍術期心肌缺血或心
肌梗死可通過生化指標的變化,ECG新的異常,血流動力學惡化,胸痛性質和
程度以及其他1些癥狀予以判斷.
5 有創性檢查評價
若病人為不穩定性心絞痛或心肌梗死后有心肌缺血的表現,則需要做冠脈造
影,1般來講,術前是否需要造影與非手術病人需要造影的指針是1致的.有些
無創性評價認為高危的病人,對藥物治療效果較差者,也可考慮進行冠脈造影;
不穩定性心絞痛和無創性檢查結果的中度或高度危險的病人,也需行進1步的有
創檢查,最后將有創性和無創性檢查的結果進行綜合評價,以最大程度地降低病
人圍術期的心臟并發癥.
冠脈支架術在經皮冠脈介入(PCI)治療中的應用可高達80%以上,但在非
心臟手術前應用存在1定的風險,因可導致支架血栓形成和術后出血.支架術后
要常規進行抗血小板治療,冠脈血栓的形成往往是由于支架術后抗凝治療未到4
周.ACC/AHC指南推薦冠脈支架術后要進行至少2周,最好4周的抗血小板治
療后再行非心臟手術,這樣可使血管內皮細胞得到充分修復及徹底抗凝.
6 各種心臟病的圍術期考慮
根據病人心臟評價情況,要進行圍術期或長期的藥物治療,有心絞痛的病
人要采用阿司匹林,β受體阻滯劑,硝酸鹽類藥物治療.如果應用β受體阻滯劑治
療后仍有心肌缺血的表現,則要加用鈣通道阻滯劑.有心肌梗死者通常要用阿司
匹林,β受體阻滯劑治療.心力衰竭的病人EF<40%要采用血管緊張素轉換酶抑
制劑或血管緊張素受體阻滯劑,也可采用β受體阻滯劑治療.對于高血壓病人 ,
術前應用β受體阻滯劑有非常重要的意義,尤其同時合并糖尿病者. 若確診為有
癥狀的主動脈瓣或2尖瓣狹窄者,要對瓣膜病進行有效的治療和控制.有瓣膜返
流的病人,要采用血管舒張藥治療,以降低心臟后負荷及返流量.吸煙者術前要
戒煙以降低潛在的心肺并發癥.術前或術后非心臟手術危險性的評估對病人存在
的危險因素如冠心病,心衰,高血壓,卒中以及其他心血管疾病的治療均可提供
合理的指導.對病人活動受限,有心臟雜音,心律失常,傳導異常和/或圍術期
心肌缺血程度的評估和合理治療,將會降低病人心血管系統的危險性.病人術后
反復心肌缺血和/或術后有持續性心肌梗死表現,應對危險因素進行無創和/或有
創檢測,如冠脈造影,以進1步進行評價.鼓勵病人進行鍛煉和戒煙,接受合理
的藥物治療,如抗血小板治療,β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑的應用
以改善心臟狀況,此外還要進行降血脂治療.術前應用抗焦慮藥.α2 受體激動
劑如可樂定能減少去甲腎上腺素從突觸中的釋放,產生鎮靜與鎮痛,并能減少術
中心肌缺血.
對于高度危險的冠心病病人,應對β受體阻滯劑的劑量進行調整,使病人心
低于病人心肌缺血閾值(即導致病人心肌缺血的最低心率)的20%,但應保證
冠脈的灌注壓;糾正貧血,HCT0.5),嚴重肺動脈高壓(MPAP>50mmHg),PaO20.5,
流出道梗阻,LVEF0.5,應予輸液
(10ml/kg)使其降至0.35～0.4.反復腦缺氧發作者,可采用β受體阻滯劑以緩解
漏斗部痙攣并減少心內分流量.肺動脈高壓者除每日間斷吸氧外,可靜脈滴注
PGEl(0.05μg/kg·min～0.4μg/kg·min)或吸入NO(1 ppm～5ppm),也可滴注
硝普鈉或氨力農.必須保持動脈導管開放方能維持生命的心內畸形(如肺動脈閉
,主動脈弓中斷等),亦應滴注PGEl或PGE2(10 ng/kg.min～20ng/kg.min).
合并心力衰竭者應給予正性肌力藥和利尿藥治療,心功能改善后再手術.
對于主動脈瓣狹窄患者,注意維持血流動力學穩定,尤其是維持主動脈根部
舒張期血壓以保證冠脈灌注.避免血管擴張而降低全身血管阻力,腰麻和硬膜外
麻醉引起全身血管阻力降低,因此為相對禁忌.主動脈瓣關閉不全應避免心動過
緩,2尖瓣狹窄在麻醉時可發生心律失常,肺水腫和心肌缺血.應避免低血鉀,
注意預防心動過速,盡量維持竇性心律,避免高碳酸血癥和體溫過低.2尖瓣關
閉不全注意維持心輸出量,避免心肌抑制,心動過緩與血容量不足.
心衰人群發生率為1～2%,大于75 歲的老年人中發生率高達10%,與麻醉
引起的死亡率增加具有相關性.心臟射血分數小于40%的患者如果未經治療,有
3分之1在1年內死亡.心衰患者的心輸出量降低,因為在左心室舒張末容量相
同時,其每搏輸出量比正常心臟減少.心臟Starling 定律證明了左室舒張末容量
與每搏心輸出量的關系.由于衰竭的心臟增加每搏心輸出量的能力受限,因此對
前負荷增加的唯1反應就是增加心率,后者可引起心肌缺血.另外,左室舒張末
壓力增加有降低心內膜血流的趨勢.藥物治療可包括ACE(血管緊張素轉換酶)
抑制劑,利尿劑和硝酸鹽.在某些輕至中度心衰患者中,心臟選擇性β-受體阻
滯劑可用于控制心率,但其危險在于它們可以阻滯低位交感活性,射血分數(EF)
小于30%說明是重度心衰.安全麻醉措施包括適當的心室充盈(使用利尿劑和硝
酸鹽能使前負荷減少),維持心肌收縮力(正性肌力藥),以對抗用麻醉藥物對
心肌的抑制作用.
此外,心臟病人急癥非心臟手術經術前必要準備后可立即實施,但應采取必
要的藥物治療和應激措施,如主動脈內球囊反搏,備好除顫器等,決定病人是否
需要預防性的冠脈再通術,最近5年內是否行CABG手術或兩年內是否進行系
統的心臟功能評價,若無新的心臟狀況惡化征象,則無需進行進1步的檢查.對
病人已有臨床特征的危險程度進行分級,對心臟功能進行評估, 對手術的危險
程度進行分級,最后綜合病人的各項檢查資料,對病人做出總體評價.如中危病
人:①體能狀態在4METs以下,應行進1步檢查,如ECG運動試驗和同位素測
定,陰性者可施行手術,陽性者應行冠狀動脈造影和進1步內科治療;②體能狀
態在4METs以上,中危和低危病人可施行手術,高危病人應進1步檢查,評估
和治療. 全身情況較好或低危病人:①病人體能狀態在4METs以下,擬行高危
手術,需進1步檢查.無心肌缺血者可施行手術,反之則應作冠狀動脈造影及內
科治療;②病人體能狀態在4METs以上,可施行手術(見表3).
表3 不同類型心臟病人非心臟手術前心臟危險性評估指南
外科手術的危險程度
臨床特征分級
高危 中危 低危
心功能差 心功能好 心功能差 心功能好
高危(心臟事件發生率≥5%)
急診大手術,尤其老年人
主動脈,大血管及外周血管手術
伴有大量失血和液體丟失的手術
中危(心臟事件發生率≥1%,<5%)
胸腹腔內手術
頸動脈內膜剝脫術
頭頸手術
骨科手術
前列腺手術
低危(心臟事件發生率<1%)
內鏡手術
活檢手術
白內障手術
乳腺手術
取消或 進1步檢查 進1步檢查 進1步檢查 不需檢查可手術
延緩手術
取消或 進1步檢查 不需檢查可手術 不需檢查可手術 不需檢查可手術
延緩手術
取消或 可能檢查 不需檢查可手術 不需檢查可手術 不需檢查可手術
延緩手術
7 手術前是否需預防性的冠脈再通
對于CAD病人,經皮冠狀動脈成型術(PTCA)和冠狀動脈旁路血管移植
術(CABG)是長期有效的治療手段.因圍術期非心臟手術的心肌梗死病人動脈
硬化斑塊破裂,隨后血栓形成和心肌耗氧的增加,均可增加心肌梗死病人的危險
性,因此,在非心臟手術之前進行冠脈再通將會降低病人手術的危險性.但必須
考慮以下3個因素:冠脈造影和冠脈再通術的危險性不能超過預期的非心臟手術
的危險性;冠脈再通術必須明顯地降低施行的非心臟手術的危險性,危險降低的
程度要大于冠脈造影和冠脈再通的危險;冠脈再通的恢復時間要小于預計的非心
臟手術,尤其是急診手術,切不可耽誤.但必須提出的是,非心臟手術必須在施
行PTCA手術后30-40d才可手術,否則可造成PTCA術后抗凝治療的不徹底或/
和由抗凝治療導致的大出血.但有研究證明,手術前預防性的PTCA對非心臟手
術無益,90d內并不能改善心臟病人非心臟手術的預后.而對施行CABG手術者,
至少30d以后行非心臟手術.若非心臟手術無法延遲到30d以后,則不主張行
CABG術.

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